张 羽1 武胜涛2
1.南阳市中心医院医院感染管理科，河南南阳 473000；2南阳市中心医院神经内科四病区，河南南阳 473000
[摘要] 目的 探讨目标检测对于肝移植术后呼吸机相关性肺炎的临床预防效果。方法 随机选取我院2010年2月—2013年11月期间收治的行肝移植术后行呼吸机辅助呼吸的患者125例，对患者实施目标监测，并根据监测结果给予患者针对性干预，并对患者临床呼吸机相关性肺炎的发生情况进行统计分析。结果 本次研究中，共计21例患者确诊为VAP，发生率为16.8%，其中3例患者死亡，死亡率为14.3%；患者的平均通气时间为（7.2±3.8） d，其中61.9%的患者于术后5~14 d发生VAP，3例死亡患者均为术后7 d发病。结论 采用目标监测对肝移植患者的日常临床数据进行前瞻性分析，有助于降低呼吸机相关性肺炎的发生率，对于提高肝移植手术效果，保障患者生命安全具有重要意义。
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关键词 ] 肝移植术后呼吸机相关性肺炎；目标监测；预防效果
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（c）-0170-02
呼吸机相关性肺炎（VAP）是一种常见的临床并发症，主要发生于机械通气患者，具有较高致死率，治疗难度大，因此对于该类患者采取积极的预防措施对于保障患者生命安全具有十分重要的意义[1]。肝移植术后患者由于病情危重且免疫力较低，因此更易发生呼吸机相关性肺炎，一旦发病易对肝移植的手术效果造成不良影响，加重患者的治疗负担。本次研究通过对本院近年来收治的125例肝移植手术患者的病史资料进行回顾性分析，旨在探讨目标监测对于预防该类患者呼吸机相关性肺炎的临床效果，为临床研究提供可靠的证据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院2010年2月—2013年11月期间收治的行肝移植术后行呼吸机辅助呼吸的患者125例，72例男性，53例女性，年龄分布为19~71岁，平均年龄为（42.5±7.6）岁，其中包括41例乙型病毒性肝炎肝硬化，38例慢性重型乙型病毒肝炎，29例肝细胞性肝癌，2例暴发性肝功能衰竭，13例胆汁性肝硬化及2例酒精性肝硬化。所有患者均行肝移植手术，切术后给予患者人工器械通气治疗，通气时间为1~64 d，平均时间为（7.2±3.8）d。
1.2 方法
①由本院感染管理科进行人员培训，对肝移植患者实施术后固定专人前瞻性监测和护理，并制定科学合理的监测方案和监测日志，包括：患者的一般临床情况、呼吸机导管留置情况、呼吸机相关性肺炎的发生情况及病原体检测结果等。
②监测人员应定期进行病房巡视，同专职护士一起对患者的日常病情动态进行观察评估，在原有监测资料的基础上，对患者进行针对性干预，以降低呼吸机相关性肺炎的发生率。
③患者确诊为呼吸机相关性肺炎后，应由主管医师进行《医院感染病例登记表》的填写，并将结果向医院感染管理科汇报。
④根据主管医师的汇报情况，由医院感染管理科人员每日对患者进行病情评估，并协助临床对感染原因进行查找，以为治疗和预防提供建议。
1.3 VAP临床诊断标准
①患者体温在38℃以上，血白细胞水平大于10×109/L，中性粒细胞在80%以上，气道存在脓性分泌物；②X线胸片检查提示，患者肺部存在浸润性阴影，且无其他病因；③病原学检查结果表明，患者的下呼吸道分泌物细菌培养计数结果在103cfu/mL以上，且连续2次检查均为同一种细菌。
1.4护理措施
1.4.1 器械管理 临床研究显示，呼吸治疗器械是VAP致病菌的主要来源，其中鼻胃管、吸氧管、石化汽等均为患者病菌的主要传播途径。本院针对此种情况，制定相关操作管理规范，要求医护人员人格之星灭菌制度，实施一人一用一消毒制度。为避免长时间器械通气增加感染几率，本次研究中，对于管道留置时间在3 d以上的患者，对患者进行临床检查，及时将不必要管道留置拔出，从而缩短呼吸机的使用时间。若患者由于病情需长时间进行呼吸机管路留置，则每周进行1次管道更换，并定期进行呼吸治疗器械的消毒效果检查。
1.4.2 口腔护理 相关资料表明，VAP患者细菌培养结果提示，患者的口鼻部菌株同其下呼吸道阳性标本基本一致，因此对于该类患者加强口腔护理显得极为重要。本次研究中，对125例机械通气患者每日进行2次口腔清洁，以降低细菌数量，避免其向下移行引起VAP。在进行口腔护理时，应遵循保持患者口腔清洁的原则，若患者合并明显疾病，应依据患者的细菌检测结果给予患者对症药物治疗或口腔护理液。
1.4.3 气道分泌物清理及湿化护理 湿化吸入气体是一种常规机械通气患者护理措施，当前，临床湿化主要使用蒸汽加温湿化器。因此，为降低VAP发生率，应定期对湿化器进行细菌检测和消毒，使用期间应每周进行1次采样检测，同时使用无菌蒸馏水作为湿化液，注意每日更换。另一方面，在患者进行机械通气期间，应每日定时对患者进行呼吸道分泌物清除，及时给予患者吸痰护理，一方面可做为一种治疗手段，另一方面可将痰液做为细菌培养标本。若患者存在痰多且不易吸出现象，建议使用纤维支气管镜由气管插管，实施吸痰、冲洗和支气管肺泡灌洗等操作。
1.5 VAP临床诊断标准
①患者体温在38℃以上，血白细胞水平大于10×109/L，中性粒细胞在80%以上，气道存在脓性分泌物；②X线胸片检查提示，患者肺部存在浸润性阴影，且无其他病因；③病原学检查结果表明，患者的下呼吸道分泌物细菌培养计数结果在103cfu/mL以上，且连续2次检查均为同一种细菌。
1.6统计方法
本次研究采用统计学软件spss 13.0对数据进行分析处理，采用百分制表示技术资料，并采用χ2检验对其进行检验，P<0.05时认为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 VAP发生率
本次研究中，共计21例患者确诊为VAP，发生率为16.8%，其中3例患者死亡，死亡率为14.3%。
2.2 VAP发生时间
本次研究中，患者的平均通气时间为（7.2±3.8） d，其中61.9%的患者于术后5~14 d发生VAP（P<0.05），3例死亡患者均为术后7 d发病。见表1。
3 讨论
3.1 肝移植患者术后VAP的危险因素
①呼吸器械侵入性操作：肝移植患者术后由于需使用呼吸机进行辅助呼吸，气管切开或气管插入均会造成患者呼吸道环境发生改变，同时插管损伤会造成气道粘膜防御机制的损害，削弱咳嗽、纤毛功能，引起口咽部细菌吸入发生VAP[2]；②患者本身因素：由于肝移植手术时间长，手术创伤较大，因此患者术后机体功能较弱，同时由于长时间麻醉和镇痛剂等药物使用，易造成患者的呼吸道廓清机制发生障碍，增加VAP的危险性；多数肝移植患者均存在程度不同的营养不良症状，因此机体免疫功能较弱，易发生感染。因此该类患者是VAP的高发人群，本次研究中，所有患者均存在严重肝部病变，患者机体免疫功能受到严重损害，需行肝移植手术。临床调查表明，肝移植患者术后医院获得性肺炎多于呼吸机机械通气期间发生，发生率约为27%~52%左右，且患者发生VAP后，极易影响肝移植的手术效果，病死率远高于未感染患者[3-4]。
3.2目标监测对于降低肝移植患者术后VAP发生率的意义
VAP指的是患者在机械通气期间产生的感染性肺炎，是一种常见的医院感染疾病[5]。由于肝移植患者术后均行进行机械通气治疗，因此该类患者是VAP的高发人群。目标监测作为前瞻性监测的一种，其主要目的在于提高预防措施的作用，重视细节管理和患者相关临床数据的收集。同相关VAP患者的临床护理研究相比，目标监测更注重对患者临床数据的分析，从而根据分析结果对临床护理进行指导。本次研究中，对125例肝移植患者实施术后目标监测，在患者发病前，根据患者日常监测数据的变化给予其针对性预防措施，从而降低发病几率；患者发病后，及时确诊并给予其有效控制和针对性治疗，从而降低VAP对患者生命健康造成的威胁。本次研究中，共计21例患者发生VAP，死亡3例，发病率和病死率均远低于相关资料中的结论，表明目标监测能够有效降低肝移植患者术后VAP的发生率，有利于保障患者的生命安全[6]。
3.3 其他
①合理放置体位：相关研究显示，患者的卧位不同时其口咽部、气管的微生物培养结果存在一定差异，其中平卧位时患者呼吸道微生物水平最高，半卧位最低。因此，在患者病情允许的条件下，机械通气期间应尽量取半卧位，以降低口咽部及气道微生物进入肺部造成感染的危险性；②严格执行洗手规定：研究证明，医护人员手部带菌情况同医院感染之间存在一定联系。由于医护人员是医院治疗及护理工作的主要人员，其手上带菌量较为严重。临床调查显示，由医护人员手部带菌造成的细菌感染的发生率约为30%左右，因此，在患者机械通气期间，相关监测人员及护理人员应严格执行洗手消毒规定，以降低医源性感染的发生率[7]。
综上所述，肝移植患者是呼吸机相关性肺炎发生的高危人群，采用目标监测对患者的日常临床数据进行前瞻性分析，并根据结果给予其针对性临床预防性护理措施，有助于降低呼吸机相关性肺炎的发生率，对于提高肝移植手术效果，保障患者生命安全具有重要意义，建议在临床上进一步推广。
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（收稿日期：2014-07-07）