蔡芳1张咏冬2李凯1王新菲1牛学恩2*
1.河南中医学院，河南郑州450008；2.河南省中医院，河南郑州450002
【摘要】笔者认为慢性萎缩性胃炎根本病机为脾胃虚寒，血瘀是其病理关键，在此基础上自拟温中汤治疗本病，取得满意疗效。
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关键词 慢性萎缩性胃炎；温中汤；临床经验
【中图分类号】R573.3【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）04-0148-02
慢性萎缩性胃炎根据其症状体征，属于中医“痞满”、“虚痞”、“嘈杂”等范畴，疼痛时归为“胃痛”范畴。目前多数医家将其分为肝胃不和型、脾胃湿热型、脾胃气虚型、胃阴不足型、脾肾阳虚型、血瘀证等证型［1-3］，无统一分型标准。
1慢性萎缩性胃炎病因病机
1.1脾胃虚寒为发病根本病机导师牛学恩经过总结多年临床经验，参阅多种古籍文献，认为本病发病病位在胃，与脾关系密切，其基本病机为脾胃虚寒。人虽分五脏六腑，实为天地一气而成，人得天地之气而生，脾胃亦受其一气，脾为己土，胃为戊土，一阴一阳，一上一下，调控机体气机升降，使机体功能正常发挥。故人以气为本，脾胃亦受其气而生，气不足则寒，寒盛则阳虚，此阳虚之由来。阳气不足则温煦、统摄、气化功能失司，脾胃运化功能失调，出现胃脘部隐痛或胀满、喜温喜按，食后加重，倦怠乏力，纳呆，大便溏、舌淡苔白，脉弱等。导师认为本病于年老体弱之人常见，因年老体弱元气已衰，生气随之而减，阳虚不能温养脾胃，不能完整维持脏腑功能的正常运作，如工厂供电不足，只能减少机器的运作来保证有限的电的使用，故胃黏膜腺体减少，具有典型的“年龄老化”表现。所以治疗本病时以“脾胃虚寒”作为本病首要病机。
1.2血瘀是发病病理关键慢性萎缩性胃炎病程日久，脾胃气机升降失常，气与血关系密切，气推动血液的运行，气机流畅，则血行常道；气机郁滞，则血亦瘀滞不前，阻塞脉络，故有“久病入络”之说。瘀血既为病理产物，又为致病因素，瘀血聚于胃脘，使营养精微物质不能荣润胃腑，则胃腑干枯，胃黏膜腺体无滋养则萎缩；二则“窦，穴也。”（许慎《说文解字》）。“窦，水沟口也。”（徐锴《说文解字系传》）且根据胃窦解剖位置，胃窦为胃内凹入部分，故可知胃窦本身就为阴寒之地，血液运行缓慢，易形成瘀血，故临床上慢性萎缩性胃炎常好发此处。导师指出血瘀是本病长期发展，最终形成癌前病变的关键因素，故治疗中辨证准确，严守病机，把握瘀血这个病理关键，在脾胃虚寒的基础上注意温中行气、活血化瘀。
2用药特点
导师结合多年治疗本病临床经验，反复查阅古籍，自拟温中汤，以温中补土、活血化瘀。自拟温中汤组方：黄芪25g、桂枝12g、炒白术20g、刺猬皮15g、莪术10g、高良姜12g。导师拟方用药，不拘泥于成方，认为药之所以能治疗疾病，本在人与药均禀天地一气而生，人受天地之气全，而物得天地之偏气，疾病的发生源于人身之气的偏盛偏衰，故借药物之偏调人体之盛衰，使其归于平和而无病［4］。且所用之药，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其质地，或取其性情，或取其所生之时，或取其所成之地，必得药之一气。
根据上述理论，黄芪观其外形，根茎直上直下，旁无分支，根最里层黄，次层白，最外层褐色，其味甘，色黄味甘均属土象，通过取类比象，可知黄芪直入中土而行三焦，故能补益中气，作用于中焦，且能通行气机，补而不滞，为君药；桂枝，为肉桂树的嫩枝，应春夏之季采收，受春夏温热之性，其色赤，均说明桂枝温热之性，其气厚，即有“少火生气”之说，具温阳化气之用。且慢性萎缩性胃炎病程长，有癌变可能，患者多数忧虑不安，常伴有肝气郁结不畅，桂枝春季采收，应春之气，所用为嫩枝，属春木，同气相求，故可作用于肝，在疏肝方面有良好作用，药既能温中补阳，又能疏肝理气，故桂枝为臣；白术主入脾胃，以健运为主，从理中汤可知，理者玉之文理也，顺其纹理，故除了温补中焦之外，还有条理中焦气机升降之用，故能健脾益气，消除胃脘胀满［5］，《神农本草经》又云“白术能去死肌”，慢性萎缩性胃炎最关键的是胃黏膜腺体的萎缩，如果把胃黏膜看做一团无生机之死地，故桂枝与白术的配伍，一方面可以疏通郁滞的气血，更重要的是可以促进胃黏膜腺体的恢复。刺猬皮为刺猬科刺猬的皮，通过比类取象，刺者可破，故可针对瘀血起到活血化瘀之用，可止胃痛；莪术入药部位是植株的根茎，与块根相比较，其疏通力强，且观其植株生长特点，其花较叶先生，可知莪术其性急迫，故莪术通行之性强，行气活血，与刺猬皮共同活血化瘀，阻断瘀血这一关键病理因素，可预防肠上皮化生、异型增生的进一步发展；高良姜，属姜科，色红，于土中生长多年方可采摘，充分吸收土中精华，其性椭圆，故入中焦，其性辛热，温中力明显，辅助黄芪、桂枝温中散寒，除胀止痛。综上分析，全方共奏温中补虚，活血化瘀之功用，缓解患者临床症状和防治癌变可能。
3病案举例
王某，女，55岁。反复胃脘部胀满5年余，遇暖缓解，纳呆，呃逆，乏力，舌淡苔白，脉沉软。病理提示：（胃窦）慢性萎缩性胃炎伴肠化，局部腺体轻度不典型增生。中医属胃痞，证属脾胃虚寒，自拟温中汤加减，药用黄芪25g，炒白术15g，桂枝15g，刺猬皮15g，莪术10g，高良姜12g，代赭石20g，旋复花15g。服药14剂后症状明显缓解，上方去旋复花、代赭石后制备成胶囊，继续服用2月后，复查胃镜提示：慢性浅表性胃炎，局部肠化。
4小结
因慢性萎缩性胃炎疗程长，给患者服药治疗带来不便，可能导致患者依从性差，影响疗效，故根据具体情况，不必拘泥于汤药，亦可制备成胶囊便于服用携带，且增加患者的依从性，提高临床治疗效果。在治疗过程中应对患者进行心理疏导，缓解患者恐癌心理，对改善患者生活质量，提高治疗效果起到必不可少的作用，但是由于本病病程长，病情易反复，要注意胃镜的定期复查以判断预后，及时调整治疗方案。
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参考文献
［1］丁茂华，李晶晶，方芳，等.慢性萎缩性胃炎中医病机与症候分析分布规律研究［J］.中华中医药杂志，2011，26（3）：582-586.
［2］孙自玲，刘华.临床诊疗慢性萎缩性胃炎的思路探讨［J］.江苏中医药，2013，45（11）：14-15.
［3］王春燕，王萍，王风云.唐旭东运用失笑散治疗慢性萎缩性胃炎血瘀证思路［J］.中国中医药信息杂志，2014，21（3）：96-97.
［4］唐容川.本草问答［M］.北京：中国中医药出版社，2013：2-3.
［5］江海涛.药性锁谈［M］.北京：人民军医出版社，2012：34-35.
（收稿日期：2014.11.13）