摘要：目的 系统评价针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎临床疗效。方法 计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中国生物医学文献数据库（CBM）、embase、PubMed、Cochrane Library中针刀与局部封闭注射对比治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎临床随机对照试验相关文献；2名研究者根据Cochrane系统评价手册5.1.0独立筛选文献、提取资料、交叉核对及质量评价后，采用RevMan5.3软件进行Meta分析，合并比值比（OR）评价针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的总有效率、治愈率和好转率。结果 共纳入10篇文献，共计受试者1426例。Meta分析结果显示：针刀组治愈率优于封闭组[OR=13.11（95%CI：8.23～20.89），Z=10.83（P<0.000 01）]，漏斗图Begg's检验P=0.858，Egger's检验P=0.579；封闭组好转率略优于针刀组[OR=0.14（95%CI：0.10～0.19），Z=11.60（P<0.000 01）]，漏斗图Begg's检验P=1.000，Egger's检验P=0.926；针刀组总有效率优于封闭组[OR=18.26（95%CI：9.95～33.50），Z=9.38（P<0.000 01）]，漏斗图Begg's检验P=0.592，Egger's检验P=0.936。结论 针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎临床疗效确切，且总体优于局部封闭治疗。但纳入研究质量普遍较低，尚需更多大样本、多中心、高质量的临床随机对照试验进一步验证。
关键词：针刀；局部封闭注射；屈指肌腱狭窄性腱鞘炎；系统评价；Meta分析
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.012
中图分类号：R274.96；R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）07-0046-05
System Review of Acupotomy Treatment for Stenosing Tenovaginitis of Flexor Digitorum ZHANG Ji-wei1， JIANG Su-min1， WU Hai-bo1， ZHAN Hong-sheng1，2， CHEN Dong-yu1，2 （1. Shi’s Center of Orthopedics and Traumatology， Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM， Shanghai 201203， China； 2. Institute of Traumatology & Orthopedics， Shanghai Academy of TCM， Shanghai 201203， China）
Abstract： Objective To systematically evaluate the efficacy of acupotomy treatment for the stenosing tenovaginitis of flexor digitorum. Methods Articles about RCTs of acupotomy treatment and local blocking for the treatment of stenosing tenovaginitis of flexor digitorum were retrieved from CBM， CNKI， VIP， Wanfang database， PubMed， Embase， and Cochrane library. And then according to the requirement of Cochrane Handbook for Systemetic Reviews 5.1.0， two reviewers independently chose tests， extracted data， had a cross check， accessed methodological qualities and finally used RevMan 5.3 software for Meta analysis. The total effective rate， cure rate and improvement rate of acupotomy treatment and local blocking in treating stenosing tenovaginitis of flexor digitorum were assessed by using odds ratio （OR）. Results Totally 10 articles involving 1426 cases were included. The cure rate in acupotomy treatment group was higher than that of local blocking group [OR=13.11 （95% CI： 8.23–20.89）， Z=10.83 （P<0.000 01）]， funnel plot Begg’s test P=0.858， Egger’s test P=0.579； the improvement rate of local blocking rate was higher than that of acupotomy treatment group [OR=0.14 （95% CI： 0.10–0.19）， Z=11.60 （P<0.000 01）]， funnel plot Begg’s test P=1.000， Egger’s test P=0.926； the total effective rate of acupotomy treatment group was higher than that of local blocking group [OR=18.26 （95% CI： 9.95–33.50）， Z=9.38 （P<0.000 01）]， funnel plot Begg’s test P=0.592， Egger’s test P=0.936. Conclusion Acupotomy treatment for stenosing tenovaginitis of flexor digitorum is superior to local 基金项目：国家重点学科-中医骨伤科学（100508）；上海市科学技术委员会科研计划项目（13401903500）；上海市中医药事业发展三年行动计划（ZYSNXD-CC-ZDYJ047）；上海市中医药领军人才建设项目（2012-63-15）
通讯作者：陈东煜，E-mail：dychen26603@126.com
blocking injection. However， the quality of the RCTs is low， so more large-sample， multi-center， and high-quality clinical RCTs are required for further verification.
Key words： acupotomy treatment； local blocking； stenosing tenovaginitis of flexor digitorum； system review； meta-analysis
屈指肌腱狭窄性腱鞘炎又名“扳机指”“弹响指”，好发于拇指、食指和中指的屈指肌腱上，是骨伤科常见病，多见于中年女性及从事手工操作者，给日常生活带来不便。目前，临床上常用针刀和封闭注射治疗腱鞘炎，但其对比治疗的系统评价较少。本研究依据系统评价的研究方法，比较针刀与封闭注射治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的临床疗效，为临床选择合理的治疗方法提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：①临床随机或半随机对照试验，发表形式不限，语种限制为中文和英文，盲法或非盲法均可。②研究对象为明确诊断为屈指肌腱狭窄性腱鞘炎者，诊断标准符合《中医病证诊断疗效标准》[1]或《临床疼痛诊疗技术》[2]或《骨伤科手法治疗》[3]或《中医筋伤学》[4]；疗效判定标准符合《中医病证诊断疗效标准》或《中医常见病证诊疗常规》[5]或《上海市中医病症诊疗常规》[6]；患者的性别、年龄、病例来源不限。③干预措施：干预组为针刀治疗，针刀种类不限（普通针刀、钩型针刀、斜刃针刀等）；对照组为封闭注射治疗，注射药物为皮质类固醇激素，药物种类不限（曲安奈德、强的松等）。排除标准：①非随机对照试验；②无公认的诊断标准和疗效判定标准；③重复文献、综述性文献、动物实验研究等；④其他联合疗法。
1.2 检索策略
计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Embase、PubMed、Cochrane Library。中文检索词为“针刀”“小针刀”“钩型针刀”“斜刃针刀”“特种针刀”“腱鞘炎”“屈指肌腱腱鞘炎”“狭窄性腱鞘炎”“弹响指”“扳机指”等；英文检索词为“acupotomology”“needle-knife”“needle scalpel”“tenosynovitis”“thecitis”“peritendinitis”等。检索文献时间均从建库至2015年8月1日，对检出文献中的参考文献进行检索，对不能获取全文者，辅以手工检索图书馆资料库。
1.3 数据提取
①一般信息：文献题目、作者、发表年限、国家和样本量；②基本情况：研究对象的基本特征如性别和年龄等；③干预措施：针刀类型、皮质醇激素种类、治疗次数、剂量、随访时间、疗效判断方法；④疗效判定指标：治愈率、好转率、总有效率及不良反应发生情况。
1.4 文献质量评价
根据Cochrane系统评价手册5.1.0版[7]要求结合改良Jadad 4项7分制方法[8]。①随机序列的产生：共2分，计算机产生的随机数字或类似方法得2分；随机试验但未描述随机分配方法得1分。②随机化隐藏：共2分，中心或药房控制分配方案或用序列编号一致的容器、现场计算器控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法得2分；只表明使用随机数字或其他随机分配方案得1分。③盲法：共2分，采用了完全一致的安慰剂片或类似方法得2分；试验陈述为盲法，但未描述方法得1分。④退出与失访：共1分，描述了退出与失访的数目和理由得1分。其中，1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。2名研究者独立提取数据并进行质量评价后，交叉核对纳入结果，对有分歧而难以确定者通过讨论或由第3名研究者协助判断。
1.5 统计学方法
采用RevMan5.3软件进行Meta分析，将资料进行定量综合。采用χ2检验分析纳入文献统计学异质性[9]，若P>0.1，I2<50%，提示无统计学异质性，采用固定效应模型进行分析。若存在统计学异质性（P<0.1，I2≥50%），则分析异质性来源，对随访时间及针刀类型进行亚组分析；若仍不能消除异质性，数据从临床意义角度能够合并者，则采用随机效应模型进行合并分析。选择合并比值比（OR）作为效应指标，并计算其95%可信区间（95%CI），P<0.05为差异有统计学意义。采用State12.0软件Begg's秩相关检验和Egger's线性回归法来判断漏斗图是否对称，评价纳入文献是否存在发表偏倚。
2 结果
2.1 纳入文献特征
初检出文献684篇，通过阅读标题、摘要及全文，按照纳入和排除标准筛选后最终纳入10篇文献，均为中文文献。共涉及屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者1426例，其中针刀组736例，封闭组690例。未检出针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的RCT系统评价或Meta分析文献。结局指标方面，2篇文献[12，19]报道了针刀组和封闭组均无不良事件发生，其他文献均未提及有不良反应或并发症发生。各纳入文献的基本情况及文献风险偏倚评估情况见表1、表2。
2.2 Meta分析结果 2.2.1 治愈率 纳入文献的漏斗图经Begg's秩相关检验P=0.858，Egger's线性回归法检验P=0.579，显示漏斗图基本对称，无显著发表偏倚，见图1。
10篇纳入文献异质性检验显示存在统计学异质性（χ2=18.17，P=0.03，I2=50%），因此采用随机效应模型。Meta分析显示针刀与封闭治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎治愈率比较差异有统计学意义，OR=13.11（95%CI：8.23～20.89），Z=10.83（P<0.000 01），表明针刀组治愈率明显高于封闭组，见图2。文献间存在统计学异质性，故行异质性产生原因分析，见表3。
剔除1篇质量较差的文献[11]行敏感性分析，异质性检验P=0.08，提示纳入文献间的统计学异质性仍存在。
按照随访时间进行亚组分析。5篇文献[10，14-16，19]随访时间为小于3个月，异质性检验P=0.10，提示研究间具有同质性。5篇文献[11-13，17-18]随访时间为3～12个月，异质性检验P=0.09，提示研究间存在异质性。Meta分析结果显示针刀组与对照组治愈率均有统计学意义，针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎近期治愈率优于远期治愈率。
按照针刀种类进行亚组分析。5篇文献[11，13，15，17-18]采用特种针刀如钩型针刀、斜刃针刀等，异质性检验P=0.12，提示研究间具有同质性。5篇文献[10，12，14，16，19]采用普通针刀，异质性检验P=0.03，提示研究间存在异质性。Meta分析结果显示针刀组与对照组治愈率均有统计学意义，特种针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎治愈率优于普通针刀。
2.2.2 好转率 纳入文献的漏斗图经Begg's秩相关检验P=1.000，Egger's线性回归法检验P=0.926，显示漏斗图基本对称，无显著发表偏倚，见图3。
10篇纳入文献异质性检验显示同质性好（χ2=16.93，P=0.05，I2=47%），因此采用固定效应模型。Meta分析显示针刀与封闭治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎好转率比较差异有统计学意义，OR=0.14（95%CI：0.10～0.19），Z=11.60（P<0.000 01），表明封闭组好转率略优于针刀组，见图4。
2.2.3 总有效率 纳入文献的漏斗图经Begg's秩相关检验P=0.592，Egger's线性回归法检验P=0.936，显示漏斗图基本对称，无显著发表偏倚，见图5。
10篇纳入文献异质性检验显示同质性好（χ2=6.46，P=0.69，I2=0%），因此采用固定效应模型。Meta分析显示针刀与封闭治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎总有效率比较差异有统计学意义，OR=18.26（95%CI：9.95～33.50），Z=9.38（P<0.000 01），表明针刀组总有效率明显高于封闭组，见图6。
图6 针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎总有效率森林图
3 讨论
3.1 文献质量
纳入的10篇文献均制定了明确的纳入排除标准，10篇文献均对基线资料进行了比较，包括性别、年龄、病程、病情轻重等，2组基线资料均具有可比性。纳入的10篇文献，有5篇文献[10-11，13-14，18]未描述具体的随机方法，所有文献的分配隐藏方案不详，所有文献均未提及使用盲法，仅有1篇文献[19]对失访情况进行了描述，有2篇文献[13，19]对不良事件情况进行了描述，故纳入文献的总体质量和论证强度较低。
3.2 文献的异质性
Meta分析结果表明，针刀组与封闭组治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎总有效率和治愈率的差异均有统计学意义。但对纳入文献的治愈率进行合并时，统计结果显示文献间存在较显著异质性，本研究分别对随访时间、针刀种类进行亚组分析，试图分析异质性来源，亚组分析结果显示不能完全消除文献间的异质性。考虑异质性除与上述因素有关外，还可能与其他因素有关，如针刀、封闭治疗次数和操作方式，药物剂量等。
3.3 针刀与封闭治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎疗效比较
本研究显示针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎疗效优于局部封闭治疗。有学者采用治疗前后患指疼痛、压痛及功能改善等作为疗效评价指标，并将疼痛程度采用视觉模拟评分（VAS）进行量化，2周后随访结果显示针刀组疼痛及功能改善程度明显优于封闭组[20]。
3.4 研究局限性
①严格规范的随机对照试验较少，且纳入大部分文献的样本量不大，可能会影响分析结果的可靠性；②大部分文献采用总有效率为疗效判定指标，缺乏相关的疼痛或功能评分指标，可能存在一定的局限性；③干预措施方面，各试验针刀及封闭的治疗次数、药物剂量没有统一的规范，可能会影响分析结果。
参考文献：
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：198-199.
[2] 倪家骤，樊碧发，薛富善.临床疼痛治疗技术[M].北京：科学技术文献出版社，2003：136.
[3] 陈敏，吴剑峰.骨伤科手法治疗[M].北京：中国中医药出版社，1997.
[4] 孙树椿，孙之镐.中医筋伤学[M].北京：人民卫生出版社，1995：104.
[5] 庞春生，夏祖昌，郭维淮.中医常见病证诊疗常规[M].郑州：河南医科大学出版社，1998：469-470.
[6] 上海市卫生局.上海市中医病症诊疗常规[M].上海：上海中医药大学出版社，1998：303.
[7] JONATHAN J， SHUSTER. Cochrane handbook for systematic reviews for interventions， Version5.1.0[J]. Research Synthesis Methods， 2011，2（2）：126-130.
