摘 要：失眠症是以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。在世界所有成人中，每100人中约有10～15人符合失眠症的诊断标准，且病程慢性化，严重损害患者身心健康[1]。失眠作为最常见的睡眠问题，引得古今中外学者关注，中医对失眠的病机理论百家争鸣，主要以《内经》阴阳理论为总纲，逐步丰富和发展，但尚未有较全面系统论述，现将中医对不寐的发病机制进行归纳，并结合现代医学的认识以及个人临床所见之思考，循古思今，略抒拙见，为临床针对性治疗提供参考。
关键词:失眠;不寐;睡眠障碍;病机;中医药;
Progress of Theoretical Research on Pathogenesis of Insomnia in Traditional
Chinese and Western Medicine
DU Jiarong SHAO Tianci ZHANG Huiyong LI Nan YANG Guanlin
Liaoning University of Traditional Chinese Medicine ffliated Hospital of Liaoning University
of Traditional Chinese Medicine
Abstract：Insomnia is a sleep disorder characterized by frequent and persistent difficulties falling asleep and/or maintaining sleep and resulting in an unsatisfactory sense of sleep. Among all the adults in the world, about 10-15 out of 100 people meet the diagnostic criteria of insomnia, and the course of the disease is chronic, seriously damaging the physical and mental health of patients. Insomnia as the most common sleep problem, attracted the attention of ancient and modern scholars at home and abroad, Chinese medicine theory of insomnia pathogenesis contention, mainly in the "Neijing" Yin and Yang theory as the general, gradually enriched and developed, but it has not been discussed comprehensively and systematically. This study has summarized Chinese medicine and western medicine on the pathogenesis of insomnia , for clinical targeted treatment to provide reference.
Keyword：insomnia; Bumei; somnipathy; pathogenesis; traditional Chinese medicine;
失眠是一种最常见的睡眠障碍，至少表现为入睡困难、睡眠维持困难、早醒、适宜时间不肯上床或没有看护难以入睡[1]。根据睡眠障碍国际分类第三版(ICSD-3)[2]，失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型失眠症。按病因可划分为原发性失眠和继发性失眠，原发性失眠的诊断主要是排除其他疾病和病因后仍遗留的失眠症，继发性失眠指由躯体疾病、精神障碍、药物滥用引起的，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠[3]。继发性失眠与共病性失眠[4]及(ICSD-3)其他类型失眠症概念有交叉，常由其他疾病或病因引起。失眠是一种身心疾患，长期失眠可导致认知功能下降，包括记忆障碍、失语、失用、失认、执行功能、视空间功能、定向力等能力下降[5]。此外，失眠与焦虑、抑郁障碍也呈双向关系，互为因果[6]。
现今的生活方式，快节奏、不规律、压力大使大多数人处于亚健康状态，几乎都有过失眠经历，慢性失眠可长达10年以上[7]，严重影响人们的生活质量和身心健康。2016年中国睡眠研究会的一项调查结果显示，我国成年人失眠发生率高达38.2%，已超过欧美等地发达国家[8]，并且呈上升趋势，失眠已经成为世界关注的热点。关于失眠的词语，我国古代医书最早可追溯到《阴阳十一脉灸经》，记载为“不卧”[9]，现中医病名称之为“不寐”，经过几千年的沉淀，历代医家逐步丰富和发展了对不寐认识，但众医家各有不同观点，关于不寐的病因病机尚未有系统的中医睡眠学理论。西医在现代科学技术和理论下，对于睡眠的研究取得了飞速发展，可以更加微观探究失眠症在人体的发生机制，构建起了成体系的睡眠医学理论。本文在查阅古籍和现代文献基础上，主要梳理中医对不寐的发病机制的认识和研究进展，进一步完善其理论，对于临床上更好解决失眠症具有重要指导意义。
1 中医对失眠病的认识
古代中医对于失眠的理解，源于日常观察，多是对外在状态的描述。《说文解字》对眠解释为“坐寐也，从目垂”[10]。《阴阳十一脉灸经》[9]最早相关失眠记载为“不卧”，如“不食，不卧，强欠，三者同则死”。古籍中其他词语“目不瞑”“不得卧”“不得眠”均可指失眠。现今关于中医失眠的诊断也多是靠症状表现。但失眠往往有着很复杂的病机，临床上可以作为原发性疾病单独存在，也常伴随其他疾病出现。多种病因决定了其具体病机的复杂性，核心病机是各种病因最终都导致阴阳失衡、扰神而出现失眠。总的来说可分为以下几种辩证理论体系来认识失眠的病因病机。
1.1 营卫阴阳理论
《黄帝内经》最早对睡眠的生理及失眠的病因病机进行阐述，为后世提供了理论基础。其中《灵枢·营卫生会篇》的营卫之气运行理论是流传最广泛的对于睡眠生理病理的认识，营卫之行失常是导致失眠的根本原因。
古人秉承天人合一的思想，人的睡眠节律与自然节律相符。四季节律影响着人体睡眠的长短和起卧的早晚。《素问·四气调神大论》云：“春三月，此为发陈。天地俱生，万物以荣，夜卧早起……夏三月，此为蕃秀，天地气交，万物华实，夜卧早起……秋三月，此谓容平，天气以急，地气以明，早卧早起……冬三月，此为闭藏，水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起”[11]2。自然之阳气变化影响四季节律，同时也表现为日出日落的昼夜节律。
《灵枢·卫气行》的卫气行理论符合自然的阴阳变化，将卫气运行周期模仿太阳的运行周期，解释人体睡眠-觉醒。“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏”[12]49。卫气昼与夜各行于人体二十五周，循经周流五脏，出于目则为白昼人寤，复合于目则为黑夜人寐。
《灵枢·营卫生会》营卫之气运行阐述了睡眠的生理及失眠的病因病机，“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”[12]19。人秉受水谷精微化生营卫之气，流行于经脉，充养脏腑，卫气昼行于脉外，夜潜于营阴，调节人体睡眠的节律。岐伯将少壮之人和老者进行对比，阐发了失眠的病机，“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。今时之人，患失眠已没有明显年龄划分，由于生活工作压力，起居无常，妄加劳作，脏腑气血衰败、肌肉枯、气道涩如同古之老者，营卫之气均衰少导致营卫之行失常，所以出现昼不精，夜不瞑。
另一方面，营卫阴阳之行失常还体现在卫气长留于阳分而不入阴分。阴阳跷脉是卫气出入人体的枢机，枢机开阖出现问题，则阳不入阴。《灵枢·大惑论》论述病不得卧的原因是“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”[12]53。开阖之枢机出现问题，卫气不能入于阴分导致失眠。
1.2 脏腑辨证
藏象学说的主要特点是以五脏为中心，人内在脏腑变化产生相应的外在生理病理表现。《素问·病能论》[11]73曰：“人有卧而有所不安者……藏有所伤”，张介宾注：凡五脏受伤，皆能使卧不安。下面从五脏角度，阐述失眠病机。
从肝论治，肝主疏泄，条畅气机。失眠与肝关系尤为密切，这与现代人生活压力大，情志和心理因素致病息息相关。肝属木，喜条达而恶抑郁。当情志不畅时，肝失疏泄，气机郁滞，气有余便是火。肝郁气滞和气郁化火皆影响阳气入阴导致失眠。另一方面，肝藏血，《素问·五脏生成》记载：“人卧血归于肝”[11]16。血舍魂，魂乃神之变。《血证论·卧寐》阐述魂与失眠的关系：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝则不寐”[13]，肝血不足则魂不守舍，魂无所住则失眠。此外，肝开窍于目，肝经循行连目系。睡眠时闭目，睡醒时目睁，目的开阖与失眠关系密切，而肝经的气血精神是充养目的物质基础。反之，肝精不充于目，则影响睡眠。
从心论治，心主神明。《景岳全书·不寐》云：“神安则寐，神不安则不寐”[14]，心为五脏六腑之大主，心为君主之官，起主宰全身功能活动的作用，《灵枢·口问》曰：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”[12]24，一切脏腑功能失调扰及心神均能导致失眠。此外，《血证论·卧寐》记载：“心病不寐者，心藏神，血虚火妄动，则神不安，烦而不寐”[13]。心血亏虚，虚热内扰，血不养神亦导致失眠。另有王清任《医林改错》瘀血可致“心跳心忙，夜不安”[15]，心血瘀阻能导致失眠。
从脾论治，脾为后天之本，气血生化之源，“胃不和则卧不安”[11]55。《类证治裁》云：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐”[16]。脾血化生不足，心神失养。然脾气虚和脾阳虚也是脾病失眠的一类病机李杲云[17]：“脾胃一伤，阳气日损，脾胃之清气下陷，浊阴之火得以上乘。”中阳之气虚陷导致相火妄动扰心而失眠。此外，脾虚生痰，痰热扰心，亦可直接导致失眠[18]。
从肺论治，肺主气，主宣发肃降。肺主宰一身之气，包括与营卫说中的卫气，营卫之气正常运行是睡眠的生理基础。《灵枢·邪客》记载：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧”[12]44。当外邪侵袭人体，卫气奋起抗邪，发挥防御作用，营卫之气不能正常运行周身导致失眠。
从肾论治，肾主水，肾中藏元阴元阳，肾水受肾阳蒸腾而上济于心，心火与之相交，方成水火既济之泰势，若肾水或肾阳不足，则心肾失交导致失眠。《景岳全书·不寐》云：“真阴精血不足，阴阳不交而神有安其室耳”[14]。此类失眠多见于老年人，年老体衰，肾中阴阳常不足。
1.3 五神论
五神论近年来成为较新颖的理论体系，该理论认为五神不安舍于五脏是其整体病机。五脏各藏本脏之神，化而为五、合而为一，动态平衡维持人的精神活动，当任一五神超出可调控范围，就会引起本脏或他脏变化而致病，睡眠属于人的精神活动之一。五神论来源于《素问·宣明五气》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏”[11]40。五神中“神”的内涵是包括人体各种思维意识心理活动的狭义之神。《内经》中人的精神情志与五神关系密切，尤其睡眠和梦境与五神之魂最为密切[19]。
魂是精神活动的核心，内涵是阳神、主外、主动，除了调节人体情志和生命活动外，还主宰人的睡眠与梦境。魂藏在肝中，由肝血濡养。《灵枢·本神》云：“随神往来者，谓之魂”[12]9。《国医学粹》云：“神觉则藏于心，寄于目……昧则藏于肝……称之曰魂也”[20]，可见，魂随神往，白日神主之，夜晚魂主之，在人的寤寐交换之际，神魂转化。因此神与魂颠倒，可导致失眠。从阴阳角度，阳不入阴导致失眠，魂的活动是由阳入阴的过程，反过来睡眠也能充养魂魄。《寿世传真·修养宜知要知忌知伤第四》云：“觉与阳合，寐与阴并，觉多则魂强，寐久则魄壮”[21]。营卫即阴阳，当外邪影响营卫运行，则魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦[12]30。肝体阴而用阳，肝气与肝血均能影响魂。人卧则血归于肝，当濡养肝的物质基础肝血不足，则魂失所养，若进一步血虚不能制阳，则肝阳上亢、化火扰神，加重失眠。肝与情志关系密切，郁、怒伤肝，气行郁滞则血行亦不畅，日久血虚魂伤。肝魂失常会化成梦，表现为多梦，不仅影响睡眠，甚则影响人的精神心理。“肝气盛则梦怒”[12]30。《证治准绳·杂病》曰：“肝乃魂之居，脏之真阳虚，则游魂为变，变为梦”[22]。《金匮要略》云：“邪哭使魂魄不安，血气少也，血气少者属于心，心气虚者其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散”[23]。肝不藏魂则失眠以多梦为主，现代临床认为广泛性焦虑症的病因病机是肝郁化火兼心阴不足[24]。
神是人体生命活动的外在表现，狭义之神是人的精神、意识、思维活动。《景岳全书·不寐》云：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”[14]。神藏于心脉中，《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神”[12]9，《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉”[11]13，心为五脏六腑之大主，《类经》载其：“总统魂魄，兼该意志”，当五脏六腑受情志影响时，心神皆能为之所动。心主神明与心主血脉，二者相辅相成，奉心化赤为血，心气推动心血行于脉道，流注全身，濡养化神。心神与肝魂二者关系密切，肝五行属木，心五行属火，木生火，肝为心之母，而心主血脉、肝藏血，从血这一物质基础来看，心肝血虚则神魂无主。《辩证奇闻·离魂》云：“心，肝子，亏则无液耗肝，肝又伤，肝伤则血燥，血燥则魂不藏”[25]，任何影响心主血脉功能或肝血充盈的因素，如心之气血阴阳亏虚、痰浊、水饮、瘀血阻滞脉道等均可导致神失养而失眠。心不藏神则失眠以心悸，入睡困难为主。
魄的内涵是先天本能行为和精力、胆识。《灵枢·本神》云：“并精出入者谓之魄”[12]9，父母生殖之精结合产生后代精气之时，魄就随之而来，说明它具有先天性，肺藏魄，肺主皮毛，人的心跳呼吸、皮肤感觉都与魄相[11,19]，并能通过形体表现出来，如同“气魄”一词，表现人的气概和魄力，做事有无所畏惧的气势和胆识。魂魄关系密切，魂为阳、魄为阴，魂振奋而带动魄，夜间人睡觉时，魂随神动而带魄归返其舍，因此人的感知觉和神经活动减少。魂魄潜藏对外界刺激有一定限度，当环境刺激量超出神可抑制的范围，魂魄则被扰动，睡眠障碍以产生梦境或肢体躁扰为主。
志是人的思维活动从开始到行动直至达到目的的桥梁，包括意志、记忆、神志等。《灵枢·本神》云：“肾藏精，精舍志”[12]9，肾精充盛，志才得以濡养，否则志就会出现病理变化，表现出失眠、健忘、意志消沉、情绪不稳定等。《医述·不寐》云：“肾虚则不能藏纳心神于舍，故寐而不能沉，并不能久。是以壮年肾阴强盛，则睡熟而长；老年阴气衰弱，则睡微而短。……故不寐、健忘两证，虽似心病，实由于肾虚也”[26]，心肾不交，水火失济，核心在于肾阴亏虚，肾不藏志。此种不寐多见于老年人、房劳过度、夜间活动或工作过多、久居寒湿之地导致肾虚的失眠，以夜寐早寤为主。
意是心之所想或目标，人思维活动的起始。《灵枢·本神》云：“心有所忆谓之意”[12]9。脾藏意。志与意关系密切，多由后天充养属于人的自主意识，可以驾驭先天的神魂魄，志意控制神潜藏魂魄各归其脏而进入睡眠，并可通过后天自主调节志意养成睡眠-觉醒周期形成生物钟改善睡眠。当人不能控制志意或超出意志的自主调节限度，作息被打乱后难以恢复，引起失眠。志意亢盛则失眠以睡前思虑过度为主[27]。
综上，“五神”结构为人的生理基础，情志失常、心理紊乱为病变关键，气、血、痰、火、瘀、虚等为直接病理因素，这几方面互相影响，最终导致失眠缠绵难愈。
1.4 六经及开阖枢理论
《伤寒论》是我国第一部辨证论治体系完备的经典，其以六经辩证体系为纲领，可涵盖疾病的阴阳、寒热、表里、虚实及病变过程，正如俞嘉言：“六经钤百病”，奠定了中医理法方药的理论基础，在临床上至今仍有重要价值和指导意义。《伤寒论》从六经角度，各有一些关于“不得眠”“不得卧”“卧起不安”的病机和论治。
从太阳经辩证多以太阳经证营卫失调为主，用桂枝汤类论治调和营卫，少数失眠是由于太阳腑证以膀胱气化失司影响营卫功能、津不上乘、上焦虚燥，用五苓散。从阳明经辩证多以阳明腑证，胃不和则卧不安，胃家实未成时用栀子豉汤类清热除烦，胃家实已成用承气汤类清热泻下。从少阳经辩证以少阳枢机不利、气机不畅为主，用柴胡类和解少阳。从太阴辩证以寒湿郁久化热、虚火上扰为主，用附子理中类温阳引火。从少阴辨治以少阴热化证多见，用黄连阿胶汤交通心肾，此外少阴寒化证，用四逆类回阳救逆。从厥阴辩证多因枢机不利、寒热错杂，以乌梅丸等[28]。后世医家在此基础上，不断丰富六经辨治失眠的理论，如徐书[29]将患者表现为昼夜烦躁不得眠，有焦虑或独语等精神症状，舌红苔薄白或薄黄，脉浮或弱归纳为厥阴血虚风扰证的失眠，用防己地黄汤加减治疗。祝味菊[30]运用温潜法治疗少阴虚寒阳浮证的失眠，患者睡眠表浅、易早醒、四肢冷，舌淡苔白、脉紧，方用磁石、制附子、龙骨、牡蛎等。六经辨治失眠代表条文和病机，见表1。
此外，六经开阖枢理论源于《内经》，系统论述了人体阴阳之气动态变化。赵冀校等[31]运用六经开阖枢理论模型辨治不同类型失眠，从另一角度深入理解六经与阴阳，睡眠与阴阳的关系。太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。开主外出，阖主内入，枢主外内之间。三阴三阳之气内合脏腑，外联六经。三阳偏于表而主司人体表面和居前的开阖枢，三阴偏于里而主司人体内部和居前后的开阖枢。气机以六气合六经为本标，五脏元真推动三焦气机产生开阖枢的变化，表现出气机的升降出入离合。两套开阖枢机制对应生长和收藏之门，二者协调统一，使阴阳之气的升降出入运转和生长化收藏顺利进行。反之，则出现阴阳气不相协调的病理状态，如阳不入阴或阴阳不相交，最常见的就是失眠。入睡困难型失眠“开”机不畅；多梦易醒，寐而不酣的维持困难型“枢”机不运；易早醒，醒后难以入睡的早醒型失眠“阖”机不利。
2 西医对失眠病因病机的概述
人生活在复杂的社会中，这使得慢性、顽固性失眠的病因与环境、生活习惯、精神心理、躯体因素等均有关。短时间变换睡眠环境易失眠，精神疾病如焦虑症、抑郁症、创伤后应激障碍等均与失眠互为影响因素[32]。
研究表明，负责睡眠觉醒调节的分子因素包括促觉性化学物质，如食欲素、儿茶酚胺、组胺；促睡眠性化学物质，如GABA、5-羟色胺、腺苷、褪黑激素和前列腺素D2等。食欲素抑制睡眠促进区和增加觉醒区神经元放电是睡眠开关模型导致失眠的可能机制[33,34]。慢性失眠患者伴有焦虑、躁狂，有持续的交感神经兴奋，导致血管收缩，血压升高，脑、肾等重要器官易受到损伤。失眠与下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的激素分泌有关，水钠失调，血压节律紊乱[35]，这与交感神经节律紊乱互相影响，进而损害人体免疫系统[36]。
3 从临床角度阐述失眠症
笔者临床发现，患者内科杂病，无论主诉归属于肝胆、脾胃、心胸、泌尿等的哪一脏腑，多数都伴有睡眠质量不高，即的共病性失眠，久之转变为慢性失眠。除了极少数归因于遗传因素或老年性的阴阳失调、阳不入阴或器质性疾病或躯体疼痛导致的失眠，剩下的大多应归因于心理因素。
现今社会，生活节奏快、压力大，五志过急、皆可化火，患者心里多了无名之火，即情志不畅、气滞，气滞则血瘀、气滞甚则气逆、气逆久则气乱，气血不顺则五脏难安，何来养神魂魄意志，如此往复，不能养神反而伤神，便影响睡眠。心属火，心理压力会导致心脏生火，同时心为五脏六腑之大主，五脏六腑之火皆能影响心脏。所以通过临床观察，本人认为，心对不寐的影响至关重要，此“心”，既包含生理、又包含心理，可称“双心”。调畅情志、缓解压力、养心安神、心无所住，方是治疗之法。
与阴阳理论、脏腑辨证、五神论、六经辨证、开阖枢理论、现代理论并不冲突。“双心”既是脏腑辨证和五神论的引申，又可用六经辨证、开阖枢理论解释患者的病机变化。而阴阳理论依然是总纲，“心”火亢盛，则阴阳失调，阳亢于上，难以入阴。微观的神经递质，是从另一角度，开启认识失眠症病机的大门，与中医学宏观的整体观念并不冲突，而是互相补充。
4 小结
失眠的中医病机以《内经》理论为源流，总体以阴阳理论为主要生理病理基础，为后世脏腑辨证、五神论、六经辨证、开阖枢理论提供理论基础，阴阳理论贯穿各个理论始终，与之密不可分。目前，很少有研究较系统全面地将中医对失眠的各个理论归纳，且西医相对于中医，对失眠症理论和病机研究体系较为完备，因此本文更侧重于阐释中医理论，为发展中医药事业贡献一份力量，为临床提供参考。
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