王国云
常州市第一人民医院口腔科，江苏常州 213003
[摘要] 目的 观察疼痛干预在口腔颌面部手术术后镇痛效果，探讨不同手术方式术后疼痛程度。方法 对93例口腔科手术患者按照不同的手术切口类型分组后，进行术后36内疼痛的调查及使用镇痛药物治疗效果的记录。结果 口内切口组以中度疼痛为主，颌面颈部切口组以轻度疼痛为主，口内外交通切口组以中度疼痛为主，皮瓣移植多切口组以重度疼痛为主。给予干预后，中度疼痛的患者疼痛基本都能缓解至轻度疼痛，重度疼痛下降至中度疼痛和轻度疼痛。结论 不同手术方式术后给予奥尔芬镇痛，镇痛效果显著。
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关键词 术后疼痛；镇痛；颌面部手术
[中图分类号] R782 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（c）－０057-02
口腔颌面部的手术术后常常牵涉患者张口及进食，根据手术程度的差异，临床上存在不同程度的疼痛。其特征为面部皮肤或粘膜和口腔各种组织的切口损伤，热和化学刺激的创面中作用，肌肉和软组织的运动，感觉神经末梢产生伤害性信息传导，被感知后产生痛苦和疼痛行为[1]。疼痛的表现和程度也存在显著的差异，同时疼痛的治疗也存在个体差异。该研究选择2013年7月—2014年7月该院收治的93例口腔颌面部不同手术部位患者术后36 h进行疼痛及镇痛治疗调查，研究术后疼痛程度与手术类型关系，镇痛药物使用后疼痛的缓解程度，为术后疼痛治疗的提供临床依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院住院病人93例，其中男性54例，女性39例，年龄从19~77岁，择期在全麻下进行手术，该研究病例入选条件为：术前访视能够对疼痛程度正确认识和表达者；术后24 h内意识恢复者。排除条件为：有智力和意识障碍者、语言交流困难者、术前长期镇痛药使用者、术后24 h内意识不清醒。
手术分组按照切口路径类型分为4组，分别为口内手术组，颌面颈部手术组，口内外交通切口手术组,皮瓣移植多切口手术组。临床归类：①口内手术包括肿瘤或者外伤手术路径为口内径入：涵盖颌骨源性肿瘤，颌骨骨折切开复位，唇颊部，腭部单纯肿瘤切除及单纯颌骨畸形的修复，舌下腺舌体手术等；②口外颌面颈部手术包括：常规腮腺，颌下腺腺体肿瘤或者外伤手术，颈部良性肿瘤手术等;③口内外交通手术包括：肿瘤侵犯两个解剖结构需要同时口内外做切口如大型颌骨良恶性肿瘤、口腔癌需要颈部淋巴结清扫手术、多发颌骨骨折手术;④皮瓣移植多切口手术包括：口腔恶性肿瘤或者外伤缺失修复需要在切除肿瘤的基础上行游离带血管皮瓣或者肌骨瓣移植手术、或者单纯骨移植手术等。见表1。
1.2 术后疼痛记录
术后麻醉清醒后24 h记录患者疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛程度测量[2]，以完全无痛为0分，最严重之疼痛为10分；疼痛强度划分标准：轻度疼痛（VAS1-3），中度疼痛（VAS4-6），重度疼痛（VAS7-10）。
1.3 术后疼痛的干预
因轻度疼痛患者对镇痛药物的需求不强烈，临床上通过冰敷或者心理护理能有效缓解疼痛[3]，因此该调查对四组中重度疼痛的患者采取了干预，术后24 h内出现中度疼痛及重度疼痛患者采用肌肉注射奥尔芬2 mL干预疼痛。并在注射后6 h（即术后30 h内）重新评估患者的疼痛情况。对VAS评分下降3分的患者进行记录。见表3。
1.4 统计方法
采用spss20.0统计学软件对所有临床数据进行统计学分析，采用t检验分析计量资料，以均数±标准差（x±s）表示；采用χ2检验分析计数资料，以百分率表示。
2 结果
2.1 各组手术类型术后疼痛情况比较
口内切口组以中度疼痛为主，颌面颈部切口组以轻度疼痛为主，口内外交通切口组以中度疼痛为主，皮瓣移植多切口组以重度疼痛为主，见表2。
2.2 干预后各组疼痛变化情况比较
使用奥尔芬后，中度疼痛的患者疼痛基本都能缓解至轻度疼痛，而重度疼痛患者仅一例患者未能缓解疼痛，其余均下降至中度疼痛和轻度疼痛。52例中重度疼痛患者中有51例患者疼痛得到有效缓解，缓解比例达98.1%，仅1例皮瓣移植患者重度疼痛无明显缓解。具体结果见表3。
3 讨论
该组研究中，口内切口组以中度疼痛为主(43.5%)，颌面颈部切口组以轻度疼痛为主（79.4%），口内外交通切口组以中度疼痛为主（48.0%），皮瓣移植多切口组以重度疼痛为主（81.8%）。总体以轻度疼痛为主（40.9%），分析原因可能为：①口内手术，口内交通手术的疼痛比例类似，因为患者术后张口，进食，言语等运动存在，导致牵涉性的创口疼痛，疼痛程度一般在中重度疼痛[4]。②面部手术的疼痛最为轻微，考虑是腮腺，颌下腺手术或者颈部的肿瘤切除术后制动效果良好，累及皮肤的皮神经离断，术后引流通畅的情况下，患者疼痛的程度总体控制在轻中度疼痛。③恶性肿瘤累及口颌面部，颈部常规淋巴结清扫术以及皮瓣移植手术，创伤大，手术涉及多个部位，如皮肤、骨骼、筋膜、关节、韧带、肌肉等组织所致的损伤痛多重累加，出现重度疼痛的比例高。各种手术疼痛程度与临床报道一致[5-6]。
给予奥尔芬镇痛处理后，中度疼痛的患者疼痛基本都能缓解至轻度疼痛，重度疼痛下降至中度疼痛和轻度疼痛。奥尔芬术后针对疼痛的早期干预，四组不同手术切口的疼痛均能有效得到缓解，中重度疼痛的52例患者，使用奥尔芬治疗后98.1%的患者疼痛得到缓解。其中口内切口组肌注后轻度疼痛增加至16例（69.6%），显著高于肌注前的6例（26.1%）。其他各组肌注前后疼痛程度均有所改善，但口内切口组改善效果最为显著。可能与奥尔芬的镇痛机制有关：奥尔芬[7]为双氯芬酸钠和利多卡因混合溶液。双氯芬酸是一种非甾体类消炎镇痛药，可竞争性抑制花生四烯酸代谢途径中的环氧化物酶，阻止花生四烯酸转化为前列腺素，通过抑制前列腺素的合成和释放，降低机体对机械性、化学性刺激的敏感性，提高机体的疼痛阈值。
口腔颌面部的手术疼痛虽然对患者的预后及生存质量没有直接的影响[8]，但不应坐视患者的术后疼痛延续和加剧，疼痛干预治疗应予以早期或者预期，使用镇痛药物或者物理冰敷手段的联合使用，应该成为口腔颌面部手术的治疗常规，有条件的临床科室应当开展无痛手术病房和无痛手术治疗。
该组研究中采用奥尔芬在不同手术术后镇痛，样本量较少，研究结果可靠性还有待进一步大量试验验证。同时奥尔芬镇痛后是否会引起相应的不良反应发生也值得临床医师关注。
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参考文献
[1] Argoff CE. Recent management advances in acute postoperative pain[J]. Pain Pract, 2014, 14(5): 477-487.
[2] Grode LB, S gaard A. Improvement of nutritional care after colon surgery: the impact of early oral nutrition in the postanesthesia care unit[J]. J Perianesth Nurs，2014 Aug，29(4):266-274.
[3] 孙莹，任书琴，于泳浩，等.氟比洛芬超前镇痛在口腔颌面部手术中的应用[J].吉林医学，2013,7（25）：159-162.
[4] 胡格吉，胡拉布.右美托咪定符合瑞芬太尼镇痛对老年颌面外科手术患者围术期疼痛的疗效[J].中国老年学杂志，2013,2（25）：62-63.
[5] Shankariah M, Mishra M, Kamath RA. Tramadol versus ketorolac in the treatment of postoperative pain following maxillofacial surgery[J].J Maxillofac Oral Surg, 2012, 11(3): 264-270.
[6] Chunduri NS, Kollu T, Goteki VR, et al. Efficacy of aceclofenac and diclofenac sodium for relief of postoperative pain after third molar surgery: A randomised open label comparative study[J].J Pharmacol Pharmacother, 2013, 4(2): 144-145.
[7] Jakobsson JG. Pain management in ambulatory surgery-a review[J]. Pharmaceuticals (Basel)，2014 Jul 24，7(8):850-865.
[8] 陈红艳，丁红，吴迪宾，等.患者自控镇痛泵用于口腔颌面部外科术后的效果观察[J].中国药物依赖性杂志，2012,12（15）：118-119.
（收稿日期：2014-06-14）