吴 健
连云港第一人民医院骨科，江苏连云港 222002
[摘要]目的 分析关节镜下缝线“8”字打结空心钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的价值。方法 以68例患者为对象，比较患者术前、后Lysholm膝关节功能评分和Lachman试验阴性率。结果 所有患者骨折均愈合良好。术后Lysholm评分为（92.84±1.65）分，显著高于术前（28.46±1.37）的评分（t=33.486，P=0.000）。术后Lachman阴性率为0.00%，显著低于术前100.00%的阳性率（c2=36.942，P=0.000）。结论 关节镜下缝线“8”字打结空心钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折具有较好的近期疗效。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折；缝线“8”字打结；Lysholm评分
[中图分类号]687.3[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）03（c）-0045-03
The Research about Figure of 8 Suture Fixation with Cannulated Screw and Washer Under Arthroscopic in the Treatment of Anterior Cruciate Ligament Tibial Avulsion Fracture
WU Jian
Department of Orthopedics the First People’s Hospital of Lianyungang，Lianyungang，Jiangsu Province，222002 China
[Abstract] Objective to analyze the value of figure of 8 suture fixation with cannulated screw and washer under arthroscopic in the treatment of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture. Methods The Lysholm knee score and the Lachman test negative rate of 68 cases of patients before and after surgical operation were compared to evaluate the value of the 8 suture fixation with cannulated screw and washer under arthroscopic. Results all fractures were healed well. Postoperative Lysholm score was （92.84 +1.65）， which was significantly higher than that before operation with score （28.46±1.37）（t=33.486， P=0.000）. Postoperative Lachman negative rate was 0%， which was significantly lower than that before operation with 100.00% （c2=36.942， P=0.000）. Conclusion figure of 8 suture fixation with cannulated screw and washer under arthroscopic has good effect in the treatment of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture.
[Key words]Anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture； Figure of 8 suture Fixation； Lysholm score
[作者简介]吴健（1974.10-），男，江苏连云港人，本科，副主任医师，研究方向：关节置换，关节镜等。
前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折常见于青少年和运动员群体[1]。治疗不及时，或治疗方法不恰当，可导致前交叉韧带功能丧失、关节前方不稳等[2]。由于切开复位创伤大，闭合复位困难，前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折治疗一直困扰着骨科实践[3]。随着关节镜技术的发展，该研究随机选取2010年8月—2014年3月间该院收治的68例患者为研究对象，采用关节镜下缝线“8”字打结空心钉固定治疗，取得了较好效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院收治的前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者共68例为对象。其中：男52例（76.47%），女16例（23.53%）；年龄15~30岁，平均（22.8±4.6）岁；左侧44例（64.71%），右侧24例（35.29%）；致伤原因：运动伤32例（47.06%），车祸伤24例（35.29%），摔（跌）伤12例（17.65%）；合并伤：同侧胫骨平台骨折12例（17.65%），对侧髋臼骨折4例（5.88%），对侧后交叉韧带胫骨止点骨折4例（5.88%）。68例患者X线均示胫骨髁间棘骨块斯脱。CT扫描示单纯性骨折40例（58.82%），粉碎性骨折28例（41.18%）；骨块≥10 mm 44例（64.71%），骨块<10 mm 24例（35.29%）。Meyers-Mckeever分型：Ⅱ型28例（41.18%），Ⅲ型40例（64.71%）。患者伤后至手术时间3~20 d，平均（10.4±3.6） d。
1.2 方法
采用关节镜下缝线“8”字打结空心钉固定治疗。关节镜为美国Stryker关节镜系列。所有患者均采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，常规气囊止血带。选择合适入路并行膝关节检查，彻底冲洗关节内积血、小骨折片。屈患膝90°，在胫骨结节内侧做2 cm切口，插入前叉定位器。沿定位方向从胫骨结节内侧钻入2.5 mm克氏针，并从前交叉斯脱骨床游离骨块钻出。在骨折床偏下方以同样方法做另一条骨道。两条骨道间距10 mm左右。通过内置导引线，使用5号不可吸收性缝合线在韧带前做“8”字交叉，牵引钩从胫骨骨道导出缝线。做前抽屉实验，同时拉紧并固定胫前内侧不可吸收线。探针复位骨折块后，打结将5号不可吸收线固定在胫骨前钛质纽扣上。关节镜下探针弹拨前交叉韧带，并反复伸屈活动膝关节，检查复位效果是否良好。然后固定，确定前交叉韧带与股骨髁无撞击后，冲膝关节。有合并伤者，予以针对处理。所有患者均可调式膝关节支具0°位固定4周以上。术后12~72 h拔出引流管。根据患者恢复情况，适时开展长收缩训练、直腿抬高训练、内收肌训练、髌骨内推活动训练等。术后14~21 d，行CPM功能训练。手术6~10周后，在支具保护下进行负重行走。根据患者屈膝情况，在术后2~3月，去除支具完全负重训练。所有患者均获得6月以上随访。
1.3 随访与观察指标
所有患者均获得随访，随访时间8~14月，平均（9.2±2.4）月。在术前和最后一次随访时使用Lysholm量表进行膝关节功能评分。该量表分为跛行（5分）、疼痛（25分）、支撑（5分）、肿胀（10分）、交锁（15分）、不稳定（25分）、爬楼梯（10分）、下蹲（5分）等8个项目，总分100分，得分越高，表明患者膝关节功能恢复越好。在术前和术后均做Lachman试验，记录手术前后阳性率。
1.4 统计方法
所有数据使用spss19.0软件进行统计学处理。计数资料使用例（%）表示，采用c2检验。计量资料使用均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验。
2 结果
2.1 手术情况
术中手术时间40~70 min，平均（53.6±13.8） min。术后6~8周，患者骨折均愈合，未发生移位。10例患者因手术效果不理想，在术后3月内再行麻醉下膝关节松解。X线检查示患者骨折愈合良好，下肢力线正常。术前、后Lysholm评分为（28.46±1.37）、（92.84±1.65）分，术后评分显著高于术前（t=33.486，p=0.000）。
2.2 术前、后 Lachman阴性率比较
术前Lachman阴性率为100.00%，术后Lachman阴性率为0.00%。手术前后Lachman阴性率比较差异有统计学意义（c2=36.942， P=0.000）。见表1。
3 讨论
前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折常见于青少年和运动员群体。对于青少年而言，在受到暴力压迫后，会破坏前交叉韧带胶原纤维与胫骨棘软骨膜的连接，导致下端大块撕脱性骨折。成人在受到剧烈外力后，膝关节因强大的屈曲和旋转暴力也易导致撕脱骨折[4]。按照Meyers-Mackeever分型，撕脱性骨折可以分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。目前临床上认为对于Ⅰ型骨折，采用伸直位石膏固定保守治疗既可以获得较好的效果。但是，对于Ⅱ型和Ⅲ型骨折，保守治疗不仅不能起到良好的治疗效果，还可能加重病情[5-7]。从临床来看，前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者多系外力剧烈作用，多以Ⅱ型、Ⅲ型骨折为主，Ⅰ型较为少见[8-9]。关节镜下手术未成熟之前，前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折手术治疗采用膝关节切口、骨折复位内固定术。该术对患者膝关节创伤大，而且难以彻底的根治关节内合并伤。患者术后容易发生关节粘连等并发症，无论是近期疗效还是远期疗效都难以令人满意。患者术后常伴有剧烈疼痛、难以负重行走、骨折愈合不良等情况。关节镜技术的发展，有效的改善了传统术式的弊端。从现有的报道来看，关节镜下治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折已经成为临床的“标准运用”[1，4-6，9]。关节镜下手术创伤小，复位效果好，关节内合并伤处理更完全，而且患者能在术后及早进行关节功能锻炼。
关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折治疗有多种术式和材料选择[6-7]。但是，从临床报道来看，缝线横跨骨块打结存在固定线易松脱、引起骨块前缘翘起等弊端，影响了手术效果。针对传统治疗方案的不足，该院结合临床实践，对于较小骨折采用不可吸收性缝线，并进行“8”字打结缝合法、空心钉固定的方法。从该组68例患者资料来看，所有患者在随访6~8周后，骨折均很好愈合，未发生移位，下肢力线正常。
Lysholm膝关节功能评分作为反映膝关节功能恢复的重要指标，评分越高，表明患者膝关节功能越好[8]。在该研究中，比较了患者术前、术后Lysholm评分。术前评分为（28.46±1.37），术后评分（92.84±1.65）分，术后评分较术前高出近65分（t=33.486，p=0.000）。该结果则提示了关节镜下缝线“8”字打结空心钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折可以显著的改善患者膝关节功能。“8”字缝线可以改善膝关节功能，可能与缝线可以减少骨折块的剪切，而且操作更为方便有关。此外，“8”字固定可以防止骨块前缘翘起，避免了固定松脱，固定效果更好。在“8”字打结的基础上，行空心钉固定，则起到了“双重固定”效果，可以获得更好的生物力学效果，有利于术后早期康复。因此，该研究认为一般情况下，对前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者宜考虑手术治疗。该组68例患者均系Ⅱ型、Ⅲ型患者，从手术治疗近期疗效来看，患者骨折愈合状况较好，术后膝关节功能恢复达到了预期目标。
Lachman试验可以排除半月板的干扰，显著提升阳性率，并且可以检查到韧带终止点，是一种比前抽屉试验更好的前交叉韧带断裂检查方法[9]。如果Lachman试验阴性，表明前交叉韧带正常；相反，如果试验结果为阳性，则表明前交叉韧带伴有不同程度的损伤。本研究68例患者均在术前和术后行Lachman试验。在术前所有患者均为阳性，阳性率为100%。但是在术后，所有患者均表现为阴性。手术前后Lachman阴性率比较差异有统计学意义（c2=36.942，P=0.000）。这一结果进一步证实了关节镜下缝线“8”字打结空心钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折可以促进前交叉韧带损伤恢复，是一种有效的方案。该研究结果与于长煦，陈崇民等人[3]、王凌等[10]结论是一致的。于长煦，陈崇民等人的结果表明经“8”字缝线空心钉固定治疗方案治疗的患者，术后Lysholm评分较术前提升了65分以上，所有患者Lachmen试验均从治疗前的阳性变为阴性。王凌等人的报道则指出“8”字缝线后，患者均骨折愈合，膝关节稳定型良好，是一种治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的有效方法。
综合该研究，关节镜下缝线“8”字打结空心钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折具有较好的近期疗效，可以显著改善患者膝关节功能，值得在临床中推广运用。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1]何秀明，李自振，赵洪涛，等. 关节镜下空心钉内固定治疗青少年前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2013，28（2）：162-163.
[2]孙伟，张鹏，刘泽淼，等. 关节镜下经髌内侧入路空心钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J]. 中国运动医学杂志，2013，32（2）：108-111，141.
[3]于长煦，陈崇民. 关节镜下“8”字缝线固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J]. 辽宁中医药大学学报，2013，15（6）：174-176.
[4]刘燕梅，郝建学，仲娜，等. 关节镜下空心钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的护理[J]. 山西医药杂志，2013，42（6）：702-703.
[5]刘柱同，孙小平，王延斌. 关节镜下缝线套扎治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折26例分析[J]. 重庆医学，2013，42（24）：2844-2846.
[6]王穗源，肖扬，童作明，等. 关节镜下不可吸收缝线联合微型钢板固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J]. 中国修复重建外科杂志，2013，27（9）：1041-1044.
[7]郝亮，廖琦，谢黎峰，等. 关节镜下可吸收螺钉治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折[J]. 中国内镜杂志，2014，20（7）：719-722.
[8]朱大木. 关节镜下治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折临床分析[J]. 中国保健营养，2012，23（6）：351-352.
[9]高锋，乔巨峰，汤奇，等. 关节镜下治疗膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折16例分析[J]. 中国伤残医学，2014，22（2）：51-52.
[10]王凌，冯德宏，路通，等. 关节镜下“8”字缝线固定法治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2013，28（2）：161-162.
（收稿日期：2014-12-27）