摘 要：目的 探讨经皮微通道显微镜下手术切除腰椎椎管内肿瘤的效果。方法 回顾性分析2017年1月至2020年2月经皮微通道显微镜下手术治疗的37例腰椎椎管内肿瘤的临床资料。结果 术后病理检查显示，神经鞘瘤20例，脊膜瘤4例，先天性囊肿6例，神经根囊肿5例，肠源性囊肿2例。术后症状均明显改善，未出现切口感染、神经根损伤、硬脊膜损伤、脑脊液漏、脊柱稳定性下降等并发症。术后1周复查腰椎MRI示椎管内肿瘤完全切除；术后6个月，复查MRI未见肿瘤复发。术后1周、3个月及6个月，疼痛视觉模拟量表评分、日本骨科协会评分、Oswestry功能障碍指数均明显改善(P<0.05)。结论 经皮微通道显微镜下手术切除腰椎椎管内肿瘤，手术创伤小，具有良好的临床疗效。
关键词：椎管内肿瘤 腰椎 经皮微通道 显微手术
Microsurgery though percutaneous microchannel for patients with lumbar intraspinal tumor
MANGSUER Nuermaimaiti MAIHABA Sadike FAN Yan-dong PAIRIHATI Jumai FENG Yan LUO Kun
Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University; Department of Neurosurgery,Hongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Xinjiang Medical University;
Abstract：Objective To explore the clinical efficacy of microsurgery though percutaneous microchannel for the patients with lumbar intraspinal tumor(LIT).Methods The clinical data of 37 patients with LIT who underwent microsurgery though percutaneous microchannel from January 2017 to February 2020 were analyzed retrospectively.Results Postoperative pathological examination showed schwannomas in 20 patients,meningioma in 4,congenital cysts in 6,nerve root cysts in 5,and enterogenous cysts in 2.Symptoms were significantly improved in all the patients after the operation,and there were no postoperative complications such as wound infection,nerve root injury,dural injury,cerebrospinal fluid leakage,and decreased spinal stability.Re-examination of the lumbar spine MRI one week after the operation showed complete resection of the tumor in all the patients,and the re-examination of the MRI six months after the operation showed no tumor recurrence.At one week,three months and six months after operation,the visual analog scale score,the Japanese Orthopedic Association score,and the Oswestry dysfunction index were significantly improved(P<0.05).Conclusions Microsurgery though percutaneous microchannel,which has the advantages of minor surgical trauma and good clinical efficacy,is a good treatment method for the patients with LIT.
Keyword：Lumbar intraspinal tumor; Microsurgery; Percutaneous Microchannel;
腰椎椎管内肿瘤可产生疼痛、大小便功能障碍及下肢运动和感觉障碍等症状，首选手术治疗[1]。经皮微通道入路通过逐步扩张通道并牵拉椎旁结构，显露病灶，术中工作通道在固定臂上保持相对固定，可进一步保护椎旁组织因过度牵拉导致的损伤，术后恢复快[2～4]。2017年1月至2020年2月采用经皮微通道显微镜下手术切除腰椎椎管内肿瘤37例，取得良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
纳入标准：影像学及临床表现符合腰椎椎管内髓外占位性病变、偏侧生长、病灶小于3个节段，影像学显示未侵入椎间孔及椎管外、脊柱稳定性良好。排除标准：病灶侵蚀椎体、侧块关节或周围骨质、合并严重腰椎失稳，失访。
本文纳入符合标准的腰椎椎管内肿瘤37例，其中男18例，女19例；年龄42～81岁，平均（58.94±10.38）岁。腰椎MRI示硬膜外肿瘤4例，硬膜下肿瘤33例（7例为囊性占位）。病变节段：L1节段9例，L2节段14例，L3节段3例，L4节段9例，L5～S1节段2例。腰背部疼痛伴下肢麻木22例，下肢和臀部感觉异常合并下肢运动障碍10例，大小便功能障碍5例。
1.2手术方法
取俯卧位，需垫高腹外侧以增大椎间隙。术中应用神经电生理监测。注射针头穿刺，通过C型臂X线机确定切口位置。棘突旁开2.0～3.0cm处平行于后正中线切开皮肤，切口长约2.0 cm。切开皮下组织，分离肌肉，采取脊柱旁正中工作管道系统，将扩张工作通道一步步钝性分离。在工作通道的引导下安装手术通道装置，并通过固定链条和固定棒固定于手术台。X线透视再次确定通道位于病灶节段的椎间隙处。显微镜下钝性分离椎板表面及椎板间隙黄韧带表面的软组织。磨除棘突近椎管周围和上位椎板下缘的骨质，椎管内的黄韧带一并切除，以进一步显露椎管。纵行切开病灶节段的硬脊膜并悬吊，显露肿瘤后先行囊内减压或分块切除，将蛛网膜、脊髓和神经根与肿瘤包膜界面分离开，以免操作过程中进一步损伤神经和血管。肿瘤完全切除后，彻底止血。使用无损伤缝合线严密、连续缝合硬脊膜。彻底止血后，退出手术微通道，术区留置皮下引流管。
术后5 d内适当给予小剂量糖皮质激素减轻脊髓水肿，个体化补液维持内环境稳定，指导病人卧床时下肢的功能锻炼，1个月内佩戴腰围外固定，3个月内避免剧烈活动、弯腰提重物等。
1.3 观察指标
记录手术时长、术中失血量、术后下床时间、住院天数、术后并发症。术前与术后1周、术后3个月、术后6个月采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评分、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评分与Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评估疼痛缓解及神经功能恢复情况。
1.4 统计学方法
应用spss 24.0软件分析；计量资料以表示，采用t检验；P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术时长85～140 min，平均（102.00±18.07)min。术中失血量20～60 ml，平均（43.75±6.03)ml。术后佩戴护腰下床活动时间3～7 d，平均（4.5±1.34)d；住院时间6～10 d，平均（8.7±1.6)d。22例术后7 d腰背部疼痛伴下肢麻木症状明显缓解；10例下肢及臀部感觉异常症状明显缓解，术后3个月，下肢肌力恢复正常；5例大小便功能障碍术后6个月恢复正常。术后未出现切口感染、神经根损伤、硬脊膜损伤、脑脊液漏、脊柱稳定性下降等并发症。术后病理检查显示，神经鞘瘤20例，脊膜瘤4例，先天性肿瘤（表皮样囊肿、皮样囊肿）6例，神经根囊肿5例，肠源性囊肿2例。术后1周复查腰椎MRI示椎管内肿瘤完全切除，脊髓和神经根所受压迫解除（图1）。术后6个月，复查MRI未见肿瘤复发。术后1周、3个月及6个月，VAS评分、JOA评分及ODI均明显改善(P<0.05；表1）。
3 讨论
较常见的椎管内肿瘤有神经鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤、脊索瘤及骨转移瘤等[5,6]。脊髓位于狭小的椎管里面，再加上脊髓被相应节段的齿状韧带和神经根所牵连而相对固定[7]，代偿和适应能力受限，容易出现刺神经激症状，产生疼痛、麻木、无力、大小便困难、大小便失禁等，严重影响病人的日常生活及工作。
目前，手术仍是目前治疗椎管内肿瘤最有效的方式[1,8]。常见的手术方式为半椎板入路显微手术和经皮微通道显微手术，也有神经内镜手术的报道[9,10]。半椎板入路是目前比较常用的脊柱脊髓手术方式[11～14]，需要咬除一侧椎板、部分棘突以及棘上韧带结构，才能够完全暴露肿瘤，会部分破坏椎体结构，手术时间过长、术中出血量大，还会导致脊柱不稳定等[2,10,15]。为了确保脊椎结构功能的稳定性，有学者认为，术后进一步行椎板原位再植手术可改善稳定性[16]，但是仍然有导致椎管狭窄的风险。此外，术后需长期卧床，增加下肢静脉血栓形成、坠积性肺炎、切口愈合不良等并发症发生率[17]。
表1 本文37例腰段椎管内肿瘤手术前后VAS评分、JOA评分及ODI的比较
图1 腰4椎管内肿瘤经皮微通道入路显微镜下切除术前后MRI表现
我们采用经皮微通道显微手术切除腰椎椎管内肿瘤37例，未发生术后切口感染、脊柱不稳、脑脊漏液等并发症；另外，与文献[18]报道的传统开放手术，本文术中出血量较少，手术时间、住院时间和下床活动时间较短。本文结果还显示术后1周、3个月及6个月VAS评分、JOA评分及ODI明显改善（P<0.05）。这表明经皮微通道显微手术治疗椎管内肿瘤的疗效良好。
结合本文病例，我们总结的经验如下：(1)经皮微通道能够快速提供更为清晰的术野，准确暴露病灶位置，能够快速且准确地切除肿瘤。(2)经皮微通道治疗方式只需要钝性剥离一侧椎旁结构，显露一侧椎板，磨除部分椎板骨质结构，不损伤韧带和周围附着结构，因此，能最大限度地保护椎体及椎旁正常的解剖结构，有效稳定脊柱，与此同时减轻手术创伤[19]。但是，由于操作空间狭小，暴露范围有限，限制手术操作。近年来，微通道入路神经内镜手术逐渐取代显微镜下手术[9,10]。一方面，神经内镜技术可提供距离更近、照明较好的全景术野观察，另一方面解决了显微镜下手术产生的盲区，利用不同角度内镜，充分发挥内镜的灵活性和多视角观察特性，可提供清晰的解剖结构视野，可更好地保护周围的神经、血管结构，从而保证了最大程度上切除肿瘤的同时减少术后并发症[20]。
同时，我们认为需注意的是：一是，为保证经皮微通道入路手术的顺利进行，术前需进行准确定位。如定位出现偏差，术中难以找到病灶，需延长切口，加大创伤，失去微创的目的；更重要的是，脊柱生物力学将会被破坏。本文37例术前用C型臂透视，准确定位后画线，再开始手术，未出现定位错误导致手术失败的情况。二是，术者需经过严格通道下手术训练，熟知相关神经系统解剖，熟练掌握显微外科操作技术等。
综上所述，经皮微通道显微镜下手术切除腰椎椎管内肿瘤，手术创伤小，并发症少，具有良好的临床疗效。
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