贾金文 赵妍萍 宋建涛 赵丽丽 青霞 牟晓玄
新疆乌鲁木齐市解放军474医院(空军医院)耳鼻喉科，新疆乌鲁木齐 830013
[摘要] 目的 通过临床应用总结手术切除治疗鳃裂瘘的经验，对比分析经耳后入路内镜辅助下的手术切除术的治疗效果和可行性。方法 选取2008年1月—2014年1月期间在该院进行就诊治疗的鳃裂瘘患者42例，对患者的临床资料进行收集整理，将这42例患者随机分为两组，每组各21例，观察组患者采用经耳后入路内镜辅助下的切除术进行治疗，对照组采用传统的经颈入路手术治疗，观察两组患者的治疗效果，观察有无并发症发生，比较两组患者瘢痕的大小和隐蔽性。结果 观察组患者治愈率85.71%，好转率14.29%，总有效率100%，对照组患者治愈率57.14%，好转率23.81%，总有效率80.95%，两组患者有效率差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者均无并发症发生，观察组患者疤痕较小且较隐蔽，对照组患者疤痕较明显且较为暴露，经术后随访，患者病症均无复发。结论 经耳后入路内镜下切除鳃裂瘘的治疗效果优于传统的切除术，疤痕损伤小且隐蔽，操作简单，安全可行，值得应用与推广。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 内镜；鳃裂瘘；手术切除；经耳后入路；经颈入路
[中图分类号] R762[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（a）－０104-02
鳃裂瘘是颈部常见的先天性发育畸形疾病，容易误诊和反复发作，而且经常合并感染，在急性炎症得到控制后应及时进行手术切除。为探讨简单有效的手术方式，现将该院2008年1月—2014年1月收治的42例鳃裂瘘患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本次医学研究对象为在该院进行就诊治疗的鳃裂瘘患者共计42例，本次分析研究活动以其在院就诊期间的原始病历资料作为数据的基础来源。将这42例患者随机分为两组，每组各21例，观察组男性患者6例，女性患者15例，对照组男性患者8例，女性患者13例，观察组患者发病年龄在3~41岁，对照组患者发病年龄在5~45岁，所有患者平均发病年龄为（24±8.65）岁。患者最长病史为10年，最短病史为1个月。
多数患者的鳃裂瘘管为与外耳道相连的先天性耳周围瘘，观察组有16例患者为先天性鳃裂瘘，对照组患者15例为先天性鳃裂瘘，少数患者因较长的鳃裂囊肿病史引发的继发感染破溃，或者被外院切开引流而成瘘，只有外瘘口且外瘘口位置位于乳突和耳垂后之间的患者有20例，其中观察组和对照组各10例；3例观察组患者、4例对照组患者内瘘口的位置位于外耳道后、软骨与骨交界处的后下壁，内外两种瘘口均有的患者为15例，其中观察组8例，对照组7例，对这42例患者瘘管的内容物进行检查，28例患者的瘘管内容物呈豆渣样状，7例患者的瘘管内容物为褐色液体，另外7例患者的瘘管内容物为黄色液体。其中观察组使用经耳后入路内镜辅助下的切除术；而对照组使用传统的经颈入路切除术。
1.2传统的经颈入路切除术
沿下颈部瘘口周围皮肤在瘘口处作横向的梭形的切口，在颈总动脉处作一个横形的切口，该切口要大。
为方便分离时识别瘘管，自瘘口处注入大概0.5，1 mL的亚甲蓝溶液，沿着切口对皮肤、皮下组织和颈阔肌进行切开，将包含瘘口的梭形皮肤用止血钳夹住，然后再沿瘘管方向进行锐性分离。至颈总动脉分叉处之前从下往上进行逐步分离，在颈总动脉分叉处作第二个横形的切口，并从此横向切口处将已完成分离的瘘管索状组织拉出到皮肤外面。因瘘管在折向咽侧壁之前常穿在颈内、外动脉之间，所以，在将瘘管和颈内、外动脉进行小心的分离之后，应沿向前方向拉开颈外动脉，沿向上方向拉开二腹肌与舌下神经。随后沿瘘管方向继续向内进行分离直到咽侧壁。为了便于分离，应使助手用手指向外推压咽侧壁以使瘘管变浅。若操作存在困难，可将探针插入到咽侧壁瘘管的开口处，并切除已完成分离的瘘管下段，将探针穿出于瘘管切口处，将瘘管上段的下端与探针紧紧扎结。再从咽部将探针缓缓抽出，与此同时，瘘管也被从口腔内拉出。然后围绕瘘管内口作荷包缝合于咽侧壁黏膜上，最后将全部瘘管切除，将荷包缝合线进行收紧并结扎。
对创腔进行冲洗和止血操作后，对创口进行分层缝合，放置半管引流条或者橡皮，颈部用砂袋进行加压。
术后为预防感染，对患者应用抗生素，用雾化吸入的地塞米松减轻患者局部水肿。在手术完成后24、48 h将引流条取出，术后7 d进行手术线的拆除。
1.3经耳后入路内镜辅助下的切除术
术前应细致了解瘘管的全程位置，对所有患者行颈部CT扫描，在扫描前将碘氟醇320注射液注入于患者的胸锁乳突肌前缘的下1/3处的瘘管外口，待患者感觉有液体流入咽部时开始进行扫描，随后进行三维重建。术中对患者实施全身麻醉，在耳后发际设计切口，通过切口使内镜深入。使内镜能够将耳大神经的耳垂支、耳后支、颈外静脉、胸锁乳突肌、瘘管、舌下神经等充分暴露出来，在内镜辅助下将瘘管和正常组织明显区分开并进行分离，对瘘管和其所波及的耳廓软骨以及感染灶的内芽进行彻底的切除。
1.4评价标准
患者在术后1个月复查一次，接着每3个月进行复查一次。在介入治疗后的第一年内，患者每3个月回到该院随访一次，术后第2年，患者病情稳定者可改为每半年随访一次，之后每一年随访一次，若无特殊变化，其余时间可就近前往社区卫生服务中心就诊领取药物。随访复查的内容包含：患者病情的改善及身体体征状况等。
治愈，患者病症全部消失且再无复发；好转，患者病症出现明显改善但未被根治；无效，患者病症毫无改善视。
1.5统计方法
采用spss 12.0软件对数据进行统计学分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验计数资料，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
经过治疗和临床观察，两组患者症状都有所改善。观察组的总有效率明显高于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。具体数据见表1。
两组患者均无并发症发生，观察组患者疤痕较小且较隐蔽，对照组患者疤痕较明显且较为暴露。
3讨论
鳃裂瘘可分为四种类型，分别为第一、第二、第三、第四鳃裂瘘。第一、第三、第四鳃裂瘘在临床上较少见，而第二鳃裂瘘在临床上较为常见[1]。本次研究中多数患者为第二鳃裂瘘。第二鳃裂瘘的外瘘口位于胸锁乳突肌前缘的中、下交界处，穿通颈阂肌，瘘管沿着颈动鞘上行，在颈内、颈外动脉之间穿过，经过舌咽神经等至扁桃体上隐窝处的内瘘口[2]。
目前，可根据患者的病史和典型的临床表现，比较容易对患者的病情作出诊断。为进行明确诊断，可经瘘口进行X线碘油造影[3]。X线造影检查可清晰显示病变，对鳃裂瘘的诊断有很高的参考价值，并且有利于对病变范围的确定以及对瘘管走行的观察。作为最基本的影像检查，行造影检查的检查效果明显优于CT和MRI扫描。
治疗鳃裂瘘最根本最有效的手段就是进行手术切除，防止鳃裂瘘复发的根本在于切除彻底。手术切除要求进行细致的操作，清楚暴露术野，彻底切除病变器官，严格避免对重要结构的损伤。患者若出现感染，应在控制感染后再进行手术[4]。传统的经颈入路手术切除方法，术后会在患者上颈部遗留较为明显的手术瘢痕或增生疙瘩，对患者的美观造成影响，更有严重者可能产生焦虑、自卑、自闭和社交障碍等精神心理疾病。本研究显示，观察组患者采用经耳后入路内镜辅助下的切除术进行治疗，治愈率为85.71%，好转率14.29%，总有效率100%，；对照组采用传统的经颈入路手术治疗，治愈率57.14%，好转率23.81%，总有效率80.95%，两组患者均无并发症发生，观察组患者疤痕较小且较隐蔽，对照组患者疤痕较明显且较为暴露，表明经耳后入路内镜下切除鳃裂瘘的治疗效果优于传统的切除术。如今，许多学者对不同的手术入路方式做了尝试。Guerrissi等学者曾报道，尝试颈部自然皱纹小切口内镜辅助下进行鳃裂瘘的切除，虽使切口长度缩短，但仍未避免上颈部的手术瘢痕。Hughes等人报道采用面部除皱入路切除术进行鳃裂瘘的切除，虽切口较为隐蔽，但是由于耳垂前切口的存在，疤痕体质者会出现明显的耳前疤痕，并且术后容易产生并发症[5]。
4结语
本研究显示，观察组的总有效率明显高于对照组，和传统的经颈入路切除术相比，经耳后入路内镜下切除鳃裂瘘的切口隐蔽，美容效果较好，综合以上结果，表明经耳后入路内镜下切除鳃裂瘘具有良好的效果。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1]陈力强，梁发雅，蔡谦，等.经耳后入路内镜辅助下第二鳃裂囊肿切除术[J].岭南现代临床外科，2013（4）:285，288.
[2]陈良嗣，黄晓明，罗小宁，等. 耳后发际入路内镜辅助第二鳃裂囊肿切除术与传统术式的对照研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013 （22）:1258，1262.
[3]李常东，孟箭.17例第一鳃裂囊肿及鳃裂瘘的临床诊治报告[J].口腔医学，2013（1）:71，72.
[4]梁赟，杨育生，李江.鳃裂囊肿及瘘管199例临床病理分析[J].口腔颌面外科杂志，2013（1）:37，41.
[5]彭树文，黄健男，苏宗海，等.鳃裂囊肿和瘘管的诊断与治疗经验总结[J].湖南中医杂志，2012（4）:70，71.
[6]吴伟.鳃裂囊肿和鳃裂瘘100例临床分析[J].中国初级卫生保健，2011（5）：10.
[7]张良，杨斌，刘晓明.原发性第三鳃裂瘘一例[J].武警医学，2011（5）：15.
[8]刘强. 双侧鳃裂瘘伴双耳前瘘管一例[J].高山西医药杂志,2014(6):25.
[9]李常东，孟箭.17例第一鳃裂囊肿及鳃裂瘘的临床诊治报告[J].口腔医学,2013(1):28.
（收稿日期：2014-09-16）