林 英 王晶茹 王晴 王新平 李玉凤
牡丹江医学院红旗医院胸外科，黑龙江牡丹江 157011
[摘要] 目的 探讨床头护嘱在优质护理示范病房护理质量实时控制中的应用效果 方法 2013年6~12月，选择我院外科的六个病区神经外一科、骨外一科、妇产科、儿外科、五官科、眼科，实施床头护嘱管理，通过护理质控对六个病区的42名病人的专科护理合格率、基础护理合格率、健康教育覆盖率、健康教育知晓率及患者满意度调查等指标进行实施前后对比，评价实施床头护嘱进行管理的效果。结果 实施床头护嘱管理后六个病区专科护理合格率由实施前的80.55%上升为95.23%，健康教育知晓率实施前的77.77%上升为97.22%，患者满意度由实施前的80.55%上升为97.22%，三组数据存在明显差异（P＜0.01），实施前后基础护理合格率和健康教育覆盖率无明显差异（P＞0.01），无护理不良事件发生。结论 床头护嘱管理是科学、安全、动态的护理管理模式，与责任制整体护理工作模式相适应，能够实现护理质量的实时控制。
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关键词 ] 床头护嘱；护理质量；实时控制；客观载体
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0047-03
随着优质护理服务的不断深入，构建护理质量实时控制的护嘱体系，确立标准化、可操作的护嘱规范，可提高护理质量，增加医院核心竞争力[1]。我院于2013年6~12月在外科的六个病区开展并完善了床头护嘱管理模式，护嘱是护士采取的具体合适的方法以帮助护理对象达到预定目标，针对性、科学性、指导性、连续性、一致性及可行性是护嘱特有的特点[2]。床头护嘱是对护嘱的进一步优化，由责护组长下达，促进病人恢复健康的护理行为，悬挂于床头，各层级护士和病人、家属共同执行，是记录和描述护士为帮助病人达到预期目标所要实施的具体护理工作项目。我院实施的床头护嘱只体现基础护理级别，重点是专科护理和健康教育，计算机设计床头护嘱模版，护士长、责护组长和责护对床头护嘱进行三级实时质控。现将床头护嘱管理在优质护理示范病房护理质量实时控制中的应用效果报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2013年6~12月，选择在外科刚开展床头护嘱的六个病区神经外一科、骨外一科、妇产科、儿外科、五官科、眼科，床护比均达到1：0.45～0.48，均已开展优质护理工作三年，护士长平均年龄43岁,本科学历6人，护士平均年龄33岁，74%为本科学历，20%为专科学历，6%为中专学历。
1.2 研究方法
在我院外科即将实施床头护嘱管理的六个病区，对护士长和护士进行培训，明确各级护理人员的岗位职责，规范床头护嘱的书写要求，公开床头护嘱的质控标准。实施前在每个病区随机选取7名手术后病人，通过护理质控获取基础护理合格率、专科护理合格率、健康教育覆盖率、健康教育知晓率及患者满意度调查等指标进行质控评分，六个病区在实施床头护嘱管理6个月后，在每个病区再随机选取7例手术后病人，再次评分，然后将数据进行前后对比，评价实施床头护嘱管理的效果。质控评分的标准采用我院护理部护理质控标准。
1.3统计学处理
数据采用spss 13.0统计软件进行统计分析，计数资料采用百分比表示，并采用 χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
实施床头护嘱管理后的六个病区专科护理合格率、健康教育知晓率和患者满意度明显高于实施前（P＜0.01，表1），差异有统计学意义，实施前后基础护理合格率和健康教育覆盖率无明显差异（P＞0.01，表1），无护理不良事件发生。
3讨论
3.1床头护嘱管理在护理质量实时控制中的应用效果
统计结果显示六个病区的健康教育覆盖率和基础护理合格率在床头护嘱管理应用前后没有明显差异，实施前基础护理合格率就达到95.23%，说明目前责任制整体护理得到全面落实，责任护士能够根据病人的病情给予相应的基础护理和健康教育，不同护理级别相对应的基础护理服务项目在护士的思维里已根深地固，只需在床头护嘱单上显示基础护理级别，如一级护理A。责护就能根据床头嘱为病人实施具体的基础护理服务项目。李宏等[3-6]将ADL评分法应用于基础护理护嘱单的制定，适合护理教学和新护士、低年资的助理护士的培训，在深入开展优质护理的今天更应该在夯实基础护理的前提下全面提升专科护理质量和健康教育的内涵。在实施了床头护嘱管理后，病房的健康教育知晓率、患者满意度、专科护理合格率均明显高于实施前，尤其是健康教育知晓率由实施前的77.77%上升为97.22%，效果显著，说明床头护嘱能够强化健康教育效果，能够很好的解决责护反复宣教的内容病人记不住的问题；专科护理合格率由实施前的80.55%上升为95.23%，效果也很显著，有效解决了责护不在病房时小组的其他护士对病人的专科护理缺失的问题，这种个性化的护理服务能够被病人接纳并提高患者满意度。将床头护嘱管理纳入到护理质量实时控制的过程中来，实行三级质控，不仅实现了床头护嘱的前馈、反馈和现场控制[4]，还克服了护理管理的盲目性和主观性，护士长根据床头护嘱单的记录情况对病情危重病人的护理进行督导，有效提高了护理质量和健康教育的内涵[5]。护士长对手术和一级护理病人进行护理质量控制，每周两次，随机抽取质控病人；责护组长对小组管辖病人的床头护嘱进行护理质量控制，每周三次，责护对病人床头护嘱的基础护理项目落实和健康教育效果进行护理质量控制，每天一次。护士长在实时质控的同时针对各级护理人员存在的问题进行汇总，并及时进行反馈和制定培训方案，每个月护士长根据每个小组床头护嘱完成的数量和质量进行绩效考核。护理质控的统计数据说明床头护嘱管理是科学、安全、动态、标准的护理管理模式，能够实现对护理程序实施过程的实时质量控制。
3.2床头护嘱管理的护理专业自主性和患者满意度
李彦等[4]将护嘱制度应用于危重病人护理，护理措施与病情的符合度及护理质量得到有效提升，与本研究相符，但护嘱单的内容存在差别，李彦的研究由于应用的是危重病人，所以没有健康教育的内容，侧重治疗护理和生活护理，本研究的重点是夯实基础护理前提下的专科护理和健康教育，饮食指导可以具体到食谱，两者区别在于应用的病人群体不同，床头护嘱的内容不同，但护理质量都得到了有效控制。我院床头护嘱的表单设计包括基础护理级别、专科护理计划和健康教育三大模块。主要应用于手术和一级护理病人，责护组长对病人进行全面评估，在综合考虑病人各方面情况的前提下做出护理诊断，制定切实可行的专科护理计划，预测可能出现的护理问题，以简练的文字下达床头护嘱，如：扣背协助有效咳嗽排痰，1次/2 h。患侧肢体功能锻炼，3次/d；呼吸功能训练，5次/d等。责任护士在实施护嘱的过程中动态反馈病人的病情变化并观察护理效果，和责护组长讨论并适时修改床头护嘱。助理护士严格按照责护组长下达的基础护理级别实施基础护理服务项目，充分体现了护理专业的自主性。医嘱的下达与患者病情的变化一致，完全依据患者治疗的需要，并不完全符合患者照护的需求，如果护士一味执行医嘱的话，患者不仅得不到很好的照护，而且护士的自主性和价值也很难完全体现[6]。一个职业只有获得了对于决定从事其职业工作的正确内容和有效方法的排他性权利的时候，才具有稳固的地位[7]。因而在如何护理病人问题上，应该由护士做出决策，进行组织安排，这样才能充分发挥护士工作的自主性和独立性，树立职业责任感和自豪感[8]。在外科病区重点病人范畴应用床头护嘱管理让各级护士体验到了护理专业的自主性，并内化为护士工作的动力，在不断提高护理质量的同时有效提高了患者满意度。患者满意度由实施前的80.55%上升为97.22%（P＜0.01），差异有统计学意义。
3.3床头护嘱是护理质量实时控制中的客观评价载体
护理质量实时控制是在强化基础护理的同时对护理过程中的每一个细节进行质量控制，以提高护理服务质量，降低不良事件的发生率[9]。外科病人的特点是在围手术期的不同阶段，护理级别会不断发生变化，基础护理、专科护理和健康教育的内容也呈阶段性，各级护理人员，可以通过床头护嘱进行有效的交流和明确的授权，夜班、午班等重点时段的护士可以根据床头护嘱为病人提供更为安全的、有针对性的护理措施，病人的病情突然发生变化时，非本组护士也能通过床头护嘱对病人的情况有一个初步判断；各级护理质控人员到病房无需翻阅病历，仅依据床头护嘱就能迅速找到与病人沟通的切入点，根据病人所处的阶段提出相应的细节问题，如护士每天多长时间为您翻身、扣背一次，呼吸功能训练如何进行等；护士长通过质控床头护嘱的科学性与时效性可以客观评价责护组长、责任护士和助理护士是否履行了岗位职责，判断护理措施与病情是否相符，采取的预见性的护理措施能否有效预防并发症的发生；各级质控人员根据床头护嘱单的记录情况对病情危重病人的护理进行督导，实现了重点环节的前馈控制[10]。床头护嘱在护理质量实时控制中成为了客观评价的载体，保证了重点时段和重点环节的护理质量和护理安全，实现了在夯实基础护理的同时对护理过程中的每一个细节进行质量控制。
3.4床头护嘱管理能全面、顺利开展的原因和三级质控中存在的问题
床头护嘱的实施没有增加护理文件书写的时间，因为所有的护嘱单都是打印版，内容都是由护理专家设计的符合各科室病人特点的标准护嘱，健康教育知识也有标准模版，责护组长根据病情需要进行排版；医院是教学医院，在职护士的学历结构比较合理，责护组长基本都是护理本科毕业，并且有带教经验，护士的综合素质和专科护理水平比较高；病房开展优质护理已有三年，护士能运用护理程序为病人实施整体护理，责护和助理护士对基础护理服务项目已非常熟悉；外科有三个科室开展床头护嘱工作已三年，积累了丰富的实践经验，可以随时交流。因此，在我院整个外科病区床头护嘱管理能全面、顺利的开展。床头护嘱管理在开展过程中也暴露出一些问题，比如低年资的责护组长对外科术后病人潜在的并发症不能及时预判并进行护理干预；在下达床头护嘱的过程中也会出现不及时、不准确或模式化问题，上述问题可以在今后的护理三级质控过程中护士长对各级护士进行随时指导和培训。床头护嘱的护士依从性和病人依从性的问题直接关系的床头护嘱的应用效果和全面开展，还需要进一步研究。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-05-26）