周 鹏 赵 强
辽宁医学院济南军区总医院教学基地，山东济南 250031
[摘要] 目的 探究外固定支架联合皮瓣治疗软组织缺损的pilon骨折的效果。方法 选取2010年8月—2012年8月在我院就诊的20例软组织缺损的pilon骨折患者，分别对其行皮瓣修复治疗。结果 本组16例外伤性骨折患者经皮瓣修复治疗后均取得满意的效果，无一例发生骨髓炎，其中由外院转入的4例患者经外固定支架联合皮瓣修复术后恢复良好。结论 采用外固定支架联合皮瓣治疗软组织缺损的pilon骨折有利于患者恢复，降低并发症的发生率，值得临床借鉴使用。
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关键词 ] 外固定支架；皮瓣修复；pilon骨折
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（a）-0138-02
累及胫距关节面的胫骨远端骨折被称为pilon骨折。目前，国内外许多研究对pilon骨折尚未有准确的定义，通常情况下是指胫骨远端三分之一并且引起胫距关节面的骨折 [1]。皮瓣是由具备血液供应功能的皮肤及其皮下脂肪组织形成的[2]。在转移过程中，必须由蒂部与供皮瓣区连接，从而保持血液供应，皮瓣移植后，其与植皮区重新建立血运关系，待皮瓣能从植皮区获得充分血运后，才能够将蒂部切断。本次我院选取2010年8月—2012年8月在我院就诊的20例软组织缺损的pilon骨折患者，对其采用外固定支架联合皮瓣修复，取得令人满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年8月—2012年8月在我院就诊的20例软组织缺损的pilon骨折患者作为研究对象，其中男15例，女5例，年龄20~60岁，平均年龄(42.7±5.3)岁；高空坠落伤6例，交通伤10例，摔伤4例；创伤面污染严重5例，创伤面洁净6例，出现明显分泌物5例，无软组织覆盖4例。
1.2 手术方法
所有患者入院后均对其行相关的术前检查并行术前评估，依据患者创面及X线表现的具体情况制定手术方案。对创面进行全面彻底的清洁，这是处理骨折能否成功的重要一步，确保创面清洁无污染。对于软组织状况较好的患者，清洁完创面后采用外固定支架对骨折部位进行复位固定，接着行皮瓣治疗。若患者创面受到污染或软组织状况较差，扩大清洁创面，将坏死的软组织及污物统一清除，接着行复位固定，最后行皮瓣治疗创面。此外，清洁完毕后若患者合并腓骨骨折，应采用张力带或钢板对其进行固定；若患者合并胫腓联合，首先做好分离工作，接着用螺钉予以固定，然后对胫骨复位，但是要确保胫骨关节面恢复后的平整，最后采用外固定支架，对于骨质缺损情况严重者行植骨术，最后按照创伤面的状况选择适当的皮瓣进行修复。
1.3 皮瓣选取
本组患者主要采用3种皮瓣，分别为腓肠神经营养血管皮瓣、隐神经营养血管皮瓣和交腿皮瓣。其中腓肠神经营养血管皮瓣先确定皮瓣的中轴线，然后选取踝上5 cm上方的血管蒂的旋转点作为远端皮瓣，将其切开并切断腓肠神经，结扎小隐静脉。交腿皮瓣是先确定皮瓣的切取范围，取跟腱中点与胫骨内侧髁后缘的连线，从皮瓣前缘处将皮肤及深筋膜切开，找出皮支血管，从而寻找胫后静脉。隐神经营养血管皮瓣取股骨内髁其前缘连线为轴线，依据软组织缺损的情况设计皮瓣，切开皮瓣远端及两侧皮肤至深筋膜层，切断隐神经及营养血管近端并结扎大隐静脉。
2 结果
本组16例外伤性骨折患者均取得良好的效果，无一例发生骨髓炎，其中由外院转入的4例患者经外固定支架联合皮瓣修复术后恢复良好，在术后随访的5周内，所有患者对皮瓣外形均感到满意，无一例出现分泌物渗出。
3 讨论
高处坠落、前摔或车祸骤停等情况下最易发生Pilon骨折。胫骨远端关节面骨折主要是由下肢的扭转或胫骨轴向暴力所引起的[3]。其中高能量暴力是导致pilon骨折的轴向作用力，其能够使得关节面内陷，软组织受损以及骨质粉碎，大多数情况下合并腓骨骨折，而且预后往往效果不佳，通常见于车祸或高处坠落伤。Pilon骨折，尤其是高能量损伤的Pilon骨折，并发症的发生率很高，处理好并发症的问题是治疗Pilon骨折成败的关键。一般对于高能量损伤的Pilon骨折，若要决定其固定方式，必须先等待其软组织等各项条件稳定，通常如果选用切开复位钢板内固定来行治疗，需要等到20 d左右后才能够行手术，显而易见，过度的等待会使骨折复位的难度大大加深。而且如果骨折移位情况严重，即便行手术整复，仍然会对软组织带来压力，进而对静脉回流产生影响，造成软组织坏死和肿胀消退困难。因而，采用外固定支架是合理的方法。
本次我院就合并腓骨骨折以及胫骨处理方法进行研究，其中对腓骨的处理应先切开腓骨，再采用钢板或张力带进行复位内固定，这种方法有利于肢体长度的恢复；对于胫骨处理我院选用外固定支架治疗pilon骨折，这种方法操作简便、安全性高、创伤小，而且有利于复位固定，便于患者进行早期活动，而且其还能够促进骨折软组织的恢复，降低早期并发症的发生率[4]。外固定支架治疗软组织缺损的pilon骨折的优点：①对局部软组织产生的刺激小，内固定物占位面积小，能够有效对局部血液循环起到保护作用，降低皮肤坏死及深部感染发生的机率。②可以将支架的支撑联合螺钉等内固定，从而确保牢靠固定。③对骨折块和软组织床的血供影响小，能有效促进骨折愈合。④对皮瓣手术操作不带来任何影响，是治疗软组织缺损的pilon骨折的理想方法。在皮瓣选择方面，尽量选取旋转皮瓣，减少游离皮瓣的使用；选取皮肤外观正常，质地柔软而无瘢痕，皮肤质地、颜色近似被移植区皮肤为宜[5]。在修复时，应注意皮瓣修复术过程中，要注意保护皮瓣蒂部组织的血供，不可过分分离，否则，翻转皮瓣远端会发生坏死，影响转移皮瓣的成活[6]。若皮肤缺损发生在内侧，外骨内支架置于外侧，此时应选用隐神经皮瓣或者交腿皮瓣，主要是由于交腿皮瓣血供可靠，不会对血管及小腿组织造成损伤。这种情况旋转幅度较小；若创面无软组织覆盖、肌腱外露时无需考虑皮瓣修复。此处所述的均为非主干血管皮瓣，能够提供可靠的血液供应，外形美观大方，适用范围广泛，可以修复软组织缺损的pilon骨折。
综上所述，采用外固定支架联合皮瓣治疗软组织缺损的pilon骨折有利于患者恢复，降低并发症的发生率，值得临床借鉴使用。
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参考文献]
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[5] Kim TY,Kim DK，Yoon TG，et a1．Myocardial injury in remifentanil-based anesthesia for of-pump coronary artery bypass surgery：an equipotent dose of sevoflurane versus propofol[J]．Anaesth Intensive Care，2011，39(3)：418-425．
[6] 张志伟，王东．Pilon骨折的治疗[J]．中国药物与临床，2011,11(6)：693-695．
（收稿日期：2013-12-15）