张清妹1 陈 捷2
1 福建中医药大学 福建省福州市 350122 2 福建中医药大学附属人民医院 福建省福州市 350004
【摘 要】目的：探讨子宫肌瘤的复发及剔除术后妊娠期发生子宫破裂的危险因素。方法：回顾福建省人民医院收治的1 例患者诊治经过。结果：本病例先后3 次腹腔镜子宫肌瘤剔除术、1 次宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除术后足月剖宫产1 子。结论：行腹腔镜子宫肌瘤剔除术前临床医师要严格把握手术适应证、掌握娴熟的操作技巧剔除尽可能多的肌瘤，以期降低复发率。
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关键词 腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；复发
1 病例资料
患者，22 岁， 乘务员，2011 年8 月因B 超发现子宫肌瘤半月， 月经量增多为平时2 倍入院。查彩超示： 子宫底右前壁囊实性混合性肿物（ 大小约9.36cm×6.13cm×8.69cm），宫颈潴留囊肿，右卵巢偏大。平素体健，0-0-2-0，人流1 次，孕中期引产1 次。入院诊断：子宫肌瘤。在全麻下行腹腔镜子宫肌瘤剔除术+ 右卵巢黄体囊肿剥除术，术后病理报告: 子宫平滑肌瘤，细胞生长活跃，富于胶原；（右卵巢）囊性黄体。术中出血约50ml，术后30h 排气，术后住院4 天出院。
患者2012 年8 月自觉下腹部疼痛再发肌瘤2 月再次入院，查彩超示：子宫多发低回声团块（肌瘤？大者约4.2cm×3.5cm，3.0cm×2.7cm）；左附件区囊性肿物；右附件区不规则无回声区。入院诊断：子宫肌瘤、双附件区肿物、双侧卵巢囊肿。在全麻下行腹腔镜盆腔粘连松解术+ 子宫肿物剔除术+ 盆腔各处肿物摘除术。术后病理示：（1）（腹壁）子宫内膜异位症。（2）（子宫）平滑肌瘤。（3）（盆腔）平滑肌瘤，输卵管粘膜慢性炎症。（4）（右输卵管系膜）平滑肌瘤伴灶性出血、坏死。
患者2013 年5 月因“子宫肌瘤复发”在“南京军区福州总院”行“宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除术”，术后病理示：子宫粘膜下平滑肌瘤，局部细胞生长活跃。
患者2013 年8 月因子宫肌瘤再发20天入院，查彩超示：子宫内膜增厚（约1.45cm）；子宫壁混合回声结节；左附件区无回声区。入院诊断：（1）子宫肌瘤。（2）子宫内膜增厚待查。（3）复发性子宫多发肌瘤术后。患者有生育要求强烈要求手术治疗，行腹腔镜盆腔粘连松解术+ 子宫肿物剔除术+ 盆腔各处肿物摘除术。术后病理示：（1）（子宫底后壁、子宫）平滑肌瘤。（2）（附件赘生物）平滑肌瘤。（3）卵巢囊性滤泡。
患者末次月经2014 年6 月22 日，预产期2015 年3 月29 日。孕4 月自觉胎动，孕中期行唐氏筛查提示开放性神经管缺陷高风险，未行羊水染色体检查。停经38+2周于省立医院产检查彩超示：宫内单活胎，头位，Ⅱ - Ⅲ级胎盘，孕妇子宫肌层多发肌瘤声像，双侧髂静脉腔内低回声，考虑静脉平滑肌瘤，于2015 年3 月19 日门诊拟：① G3P0 孕39+4 周宫内妊娠LOA。 ②瘢痕子宫。③子宫肌瘤剔除术后。④子宫多发平滑肌瘤。⑤双侧髂静脉腔内平滑肌瘤。收住福建省立医院。产科检查宫高38cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心142 次/ 分，头先露，定，胎儿估计体重：3000g，肛查工口未开，S-3，未破膜，骨盆外测量为25cm-27cm-20cm-9cm。
据上述诊断：① G3P0 孕39+4 周宫内妊娠LOA。②瘢痕子宫。③子宫肌瘤剔除术后。④子宫多发平滑肌瘤。⑤双侧髂静脉腔内平滑肌瘤。诊断依据：停经史，早孕反应，胎动感，子宫增大与孕周相符，B超提示，结合既往史。处理: 做好术前准备后，于2015 年3 月23 日在持续硬膜外麻醉下行剖宫产术。病理诊断报告（子宫体部）：子宫平滑肌瘤，细胞密度中等，核分裂象罕见，未见坏死，伴玻璃样变性及间质出血。随访两个月母子二人一切正常。
2 讨论
子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，发生率为20%~30%，近年来呈上升趋势，该术式5 年累积复发率高达62%，其中9%需要再次手术治疗。相关文献报道肌瘤复发的相关危险因素分别是术前接受GnRH-a治疗、多发肌瘤、无生产史、术前子宫大小> 孕10 周、肌瘤伴有红色变性和随访时间长等。该患者存在上述危险因素与体内致瘤因素的相互作用可能导致肌瘤的一再复发。患者盆腔子宫平滑肌瘤，可能源于腹腔镜剔除肌瘤时肌瘤的粉碎播散导致的腹膜播散性平滑肌瘤病，但粉碎术相关的平滑肌瘤风险需要根据开腹手术操作相关的合并症（包括死亡）进行平衡。然而子宫的存在对妇女的心理及生理有特定的作用，不应轻易切除，尤其对于未生育者，腹腔镜子宫肌瘤剔除术保留了子宫、切口小、出血较少、疼痛程度轻、排气时间短、恢复快、住院时间短等优势，现已作为一种常规术式广泛运用于临床。
对于合并肌瘤的生育期妇女来说，在排查了输卵管、排卵等因素导致的不孕可以考虑行子宫肌瘤剔除术，以帮助其受孕。剔除肌瘤的数目、大小、类型并非术后妊娠期发生子宫破裂的危险因素，肌瘤的位置（子宫后壁、宫底、宫角或与输卵管相隔1 ～ 2cm 的肌瘤）、术者的操作方法（单纯电凝止血未缝合）、术者的手术经验不足和术后妊娠时间（<3 个月）与术后妊娠期子宫破裂高风险相关。临床医师术前要严格把握手术适应证、掌握娴熟的操作技巧剔除尽可能多的肌瘤，以期降低复发率，更好地保留患者的生殖功能和维护生殖健康。
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参考文献
[1] 吴晚英, 康佳丽, 王冬昱.35 ～ 45岁患者子宫肌瘤切除术后复发因素及手术优选方案评估[J]. 广东医学,2012,(11).
[2] 陈旭, 刘海防, 刘彦. 腹腔镜筋膜内子宫切除术后盆腔内多发性子宫肌瘤种植1 例报告[J]. 中国微创外科杂志,2009,9(4):326,338.