摘 要：目的 探讨CT引导下弹簧圈定位在肺小结节（直径≤15 mm）手术中的应用价值。方法 回顾性分析2018年8月至2019年12月在南京鼓楼医院行单操作孔胸腔镜手术治疗175例肺小结节患者的临床资料。根据术前是否行CT引导下弹簧圈定位将患者分为定位组[84例，其中男34例、女50例，年龄（57.8±8.8）岁]和非定位组[91例，其中男46例、女45例，年龄（57.6±10.8）岁]。对定位成功率、定位时间、并发症发生率、手术及术后情况等相关指标进行统计分析。结果 定位组84例患者均定位成功，定位时间为（19.0±3.6）min。发生少量气胸19例（22.6%）、肺内出血4例（4.8%）、弹簧圈移位2例（2.4%）；轻度疼痛6例（7.1%）、中度疼痛3例（3.6%）、重度疼痛1例（1.2%）。两组性别（P=0.181）、年龄（P=0.673）、结节位置（P=0.167）、病变性质（P=0.244）、胸腔镜手术中转开胸率（P=0.414）、结节一次性切除率（P=0.251）、术后住院时间（P=0.207）方面差异无统计学意义；结节大小（P<0.001）、结节性质（P<0.001）、结节到肺表面的最短距离（P<0.001）、手术时间（P<0.001）、楔形切除肺组织体积（P=0.031），闭合器钉仓数量（P<0.001）、住院总费用（P<0.001）方面差异有统计学意义。结论 CT引导下弹簧圈定位具有定位成功率高、简单易行、精准有效、安全微创等特点。术前行CT引导下弹簧圈定位，对于肺小结节手术，特别是结节小、位置深且实性成分少的结节，具有重要的临床应用价值，能够有效缩短手术时间、减少手术创伤、降低住院费用，是一种值得推广的术前定位技术。
关键词：弹簧圈 肺结节 定位 手术
Application of CT-guided microcoil localization in single utility port video-assisted thoracoscopic surgery for small pulmonary nodules(diameter≤15 mm): A retrospective cohort study
YU Ao JIAO Zichen ZHOU Yong CHEN Baojun WANG Tao
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Nanjing Drum Tower Hospital, The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School;
Abstract：Objective To explore the application value of CT-guided microcoil localization in pulmonary nodule(diameter≤15 mm) surgery. Methods The clinical data of 175 patients with pulmonary nodules who underwent single utility port video-assisted thoracoscopic surgery at Nanjing Drum Tower Hospital from August 2018 to December 2019 were retrospectively analyzed. According to whether CT-guided coil localization was performed before operation, they were divided into a locating group and a non-locating group. There were 84 patients(34 males, 50 females, aged 57.8±8.8 years) in the locating group and 91 patients(46 males, 45 females, aged 57.6±10.8 years) in the non-locating group. The localization success rate, localization time, incidence of complications, surgical and postoperative conditions were analyzed between the two groups. Results All 84 patients in the locating group were successfully located, and localization time was 19.0±3.6 minutes. Among them, 19(22.6%) patients had a small pneumothorax, 4(4.8%) pulmonary hemorrhage and 2(2.4%) coil shift; 6(7.1%) patients had mild pain, 3(3.6%) moderate pain and 1(1.2%) severe pain. Sex(P=0.181), age(P=0.673), nodule location(P=0.167), nature of lesion(P=0.244), rate of conversion to thoracotomy(P=0.414), rate of disposable resection of nodules(P=0.251) and postoperative hospital stay(P=0.207) were similar between the two groups. There were significant differences in nodule size(P<0.001), nature of nodule(P<0.001), the shortest distance from nodule to pleura(P<0.001), operation time(P<0.001), lung volume by wedge resection(P=0.031),number of staplers(P<0.001) and total hospitalization costs(P<0.001) between the two groups. Conclusion CT-guided microcoil localization has the characteristics of high success rate, and is simple, practicable, effective, safe and minimally invasive. Preoperative CT-guided microcoil localization has important clinical application value for small pulmonary nodules, especially those with small size, deep location and less solid components. It can effectively shorten the operation time, reduce surgical trauma and lower hospitalization costs, which is a preoperative localization technique worthy of popularization.
Keyword：Microcoil; pulmonary nodule; localization; surgery;
由于吸烟（包括二手烟）、职业暴露、环境污染等因素的影响，肺癌发病率在我国逐年升高，目前已成为全国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1]。晚期肺癌5年生存率不到2%，而以肺部磨玻璃影（ground-glass opacity,GGO）为表现的早期肺癌的术后5年生存率高达100%[2]，因此，肺癌的早诊断、早治疗尤为重要。
随着医学影像技术的发展，高分辨率计算机断层成像扫描（high-resolution computed tomography,HRCT）逐步普及，越来越多的肺小结节被发现，并引起人们的关注。对于肺小结节，如果高度怀疑早期肺癌可能，应首选胸腔镜手术切除，明确诊断并达到治疗目的[3]。但对于肺结节的定位是目前困扰胸外科医生的难题之一，特别是对于体积小、位置较深、实性成分少的磨玻璃结节，术中想通过主刀医生的触感定位是非常困难的。因此，我中心常规采用CT引导下经皮穿刺置入弹簧圈定位，以便于在术中定位结节从而进行精确切除。该研究回顾性分析了该方法的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2018年8月至2019年12月在南京鼓楼医院行手术治疗175例肺小结节（直径≤15 mm）患者的临床资料。纳入标准：（1）术前经胸部CT确诊肺结节，并需手术治疗；（2）结节直径≤15mm，位于肺外1/3范围内，可行楔形切除。排除标准：（1）患者有明显手术禁忌，或不能耐受手术治疗；（2）患者有明显肺穿刺禁忌或穿刺风险较高；（3）患者合并明显肺气肿或肺大疱；（4）术式不宜采用楔形切除，需选择直接行肺叶或肺段切除患者。根据术前是否行CT引导下弹簧圈定位将患者分为定位组[84例，其中男34例、女50例，年龄（57.8±8.8）岁]和非定位组[91例，其中男46例、女45例，年龄（57.6±10.8）岁]。对两组患者相关指标进行统计分析。
1.2 定位和手术方法
定位步骤：（1）根据患者结节位置取合适体位，估计结节对应的体表位置，在体表放置CT下显影的金属网格，以确定穿刺位置；（2)CT扫描确定穿刺进针点所在层面及对应网格位置，用光线显示该层面，光线与金属网格的交点即为穿刺点，并计算进针的角度和深度；（3）消毒、铺巾，穿刺点予2%利多卡因局部浸润麻醉，用16 G深静脉穿刺针沿既定的穿刺点、穿刺角度和深度穿刺入肺结节附近，再次行CT扫描确定穿刺针尖端与结节的相对位置及距离，进行调整；（4）于穿刺针末端放置弹簧圈（MWCE-35-14-8-NESTER,COOK，美国）鞘管，然后用导丝逐步推送弹簧圈至肺内，推送过程中逐步退出穿刺针，保证弹簧圈大部分在肺内，少部分留于肺表面或胸壁内，便于术中识别及定位；（5）再次行CT扫描，确定弹簧圈与肺结节的相对位置，并观察有无出血、气胸等并发症；见图1。定位完成后送入手术室行手术治疗。
两组患者均采用单操作孔胸腔镜术式，定位组患者根据定位位置先行肺楔形切除术并完整取出弹簧圈；见图2。非定位组术中由术者通过视觉及触觉探查结节位置并先行肺楔形切除术。两组患者楔形切除肺组织送术中快速病理检查，根据术中快速病理情况（包括病变性质及切缘情况），决定是否行扩大切除及淋巴结清扫。
1.3 观察指标
定位组患者定位成功率（定位完成后CT扫描确认弹簧圈置入肺内，位于肺结节附近为定位成功）、定位时间[完成定位步骤（1)～(5）所需时间]及气胸（CT见胸膜腔和肺组织间出现片带状或弧形无肺纹理区，肺组织受压，肺组织压缩<15%为少量气胸，肺组织压缩15%～60%为中等量气胸，肺组织压缩>60%为大量气胸）、出血（CT见穿刺后突然出现的胸腔积液或肺内穿刺部位周围新发的高密度GGO，伴或不伴进行性范围扩大）、疼痛[采用视觉模拟评分法（visual analogue scale/score,VAS）进行疼痛评分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛]、弹簧圈移位等并发症的发生情况。
图1 CT引导下弹簧圈定位步骤
图2 手术情况
记录两组患者手术时间，中转开胸率，结节一次性切除率（一次楔形切除即完整切除结节，并保证足够的切缘范围），楔形切除肺组织体积（楔形切除肺组织后在自然状态下用尺子测量肺组织的最长、最宽、最高处，分别记为其长、宽、高，以长、宽、高的乘积计楔形切除肺组织体积），闭合器钉仓数量及术后住院时间，住院总费用（从入院至出院整个住院过程的费用，包括检查费、手术费、诊疗费、材料费、药物费等）情况。
1.4 统计学分析
统计学分析应用spss 18.0软件。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用频数和百分率进行统计描述，组间比较采用卡方检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术前资料对比
两组性别（P=0.181）、年龄（P=0.673）、结节位置（P=0.167）、病变性质（P=0.244）方面差异无统计学意义；结节大小（P<0.001）、结节性质（P<0.001）、结节到肺表面的最短距离（P<0.001）差异有统计学意义；见表1。
2.2 两组患者手术及术后情况对比
两组中转开胸率（P=0.414）、结节一次性切除率（P=0.251）、术后住院时间（P=0.207）方面差异无统计学意义；手术时间（P<0.001）、楔形切除肺组织体积（P=0.031）、闭合器钉仓数量（P<0.001）、住院总费用（P<0.001）方面差异有统计学意义；见表2。
2.3 定位组患者定位及并发症情况
定位组84例患者均CT证实定位成功，定位时间为（19.0±3.6)min。发生少量气胸19例（22.6%）、肺内出血4例（4.8%）、术中发现弹簧圈移位2例（2.4%,1例患者移位至邻近肺组织表面，1例患者移位至下肺韧带处）。6例（7.1%）患者诉有轻度疼痛、3例（3.6%）患者诉有中度疼痛、1例（1.2%）患者诉有重度疼痛；见表3。
表1 两组患者临床基本资料对比
3 讨论
目前，对于肺结节定位方法呈现出多样化的态势，主要包括影像学定位法、注入液体材料介导定位法、经皮置入固态材料定位法三大类定位方法[4]，各种定位方式各有利弊。经皮置入固态材料定位法和注入液体材料介导定位法相类似，均需在CT等辅助设备引导下穿刺至结节附近，放置或注入相应的标记物，以便在术中发现并精确定位结节。两种方法具有直接、可视等优点[5-7]，但同时会带来穿刺相关并发症，比如气胸、出血、疼痛、胸膜反应等[8-9]。此外，固态材料也会存在标记物移位、脱落的风险，而液体材料可能存留时间较短或易扩散，从而使得定位失败[10]。随着影像学的发展，术中超声定位[11-12]、术中近红外线扫描定位[13]和计算机导航定位[14]等影像学定位法也逐渐兴起，取得了良好的应用效果。这些定位方法虽然几乎能够做到无死角定位，但由于超声在肺组织应用的缺陷、近红外线显像的易干扰性及计算机模拟的非真实性，限制了其推广和应用。此外，电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB）是近年来出现的一项新技术，该技术可实现经支气管镜精准定位肺结节[15-16]，我中心目前也在探索ENB联合荧光腔镜进行肺结节精准定位和切除，前期应用效果可观。
表2 两组患者手术及术后情况比较
表3 84例定位组患者并发症情况[例（%）]
本研究结果显示定位组相较于非定位组，患者肺结节更小、实性成分更少、位置更深。这与定位患者的筛选有关，结节小、实性成分少、位置深的结节，在术中通过术者探查发现更加困难，其定位的必要性更加明显，术前行定位可以有效避免因术中探查不到结节导致的中转开胸或大范围切除肺组织。此外，弹簧圈具有柔软性好的特点，引起的疼痛较轻、胸膜反应发生率低。弹簧圈表面的人造纤维毛能够增加摩擦力，使得弹簧圈牢靠固定在肺组织内，减少移位和脱落。而且弹簧圈具有弹性，螺旋形的构造不影响周围肺组织膨胀压迫穿刺点，从而可以降低出血和气胸的风险[17]。本研究结果显示，弹簧圈定位后虽然气胸、肺内出血、疼痛等并发症并非罕见，但基本不需要特殊处理。而且Meta分析[18]发现，相较于碘油、Hook-wire定位，弹簧圈定位并发症发生率最低。因此，术前预判在术中找到结节困难的，均可在术前常规行CT引导下弹簧圈定位[19]。
CT引导下弹簧圈定位成功率高，本研究中定位组84例患者均定位成功，定位成功率高达100%，这与Finley等[20]的研究结果是一致的。但在术中我们发现有2例患者弹簧圈移位，因此，应尽量缩短定位和手术之间的时间间隔，以减少因定位后长时间等待带来的影响。随着操作越来越熟练，定位的时间会逐步缩短，而且研究结果显示定位组的手术时间明显缩短，手术时间的缩短可以弥补定位的时间花费。此外，弹簧圈定位还能够明显降低钉仓数量及住院费用，减轻患者的经济负担。更重要的是，在保证结节精准切除及足够切缘的前提下，能够尽量少地切除肺组织，极大程度地保护了患者的肺功能。
CT引导下定位由于需要在短时间内反复多次的CT扫描，反复暴露于射线环境中可能会影响患者健康。因此，我们在定位前需要预估结节的大致位置，尽量缩小扫描的范围，同时尽量使用低剂量CT扫描，最大程度地减少患者受到的辐射剂量。另一方面，与Hook-wire等其它固体标记物置入定位类似，弹簧圈移位、脱落的问题仍然不能小觑，相关文献均报道有弹簧圈移位和脱落的风险[4]，甚至可能出现弹簧圈残留于肺组织或胸壁内的情况[21]。此外，CT引导下弹簧圈定位也并不是普遍适用的，因肩胛骨等结构或解剖位置的限制，有的位置为经皮穿刺的死角，这些位置的肺结节采用CT引导下经皮穿刺定位是难以实现精准定位的，因此，这类结节需要借助其它方法进行定位，如电磁导航定位[15]、骨性标志定位[22]等。
综上所述，CT引导下弹簧圈定位具有定位成功率高、简单易行、精准有效、安全微创等特点。术前行CT引导下弹簧圈定位，对于肺小结节手术，特别是结节小、位置深且实性成分少的结节，具有重要的临床应用价值，能够有效缩短手术时间、减少手术创伤、降低住院费用，是一种值得推广的术前定位技术。
利益冲突：无。
作者贡献：喻傲负责论文设计和撰写；焦子宸负责数据整理与分析、部分文稿内容撰写；周勇负责论文修改；陈宝俊负责论文设计；王涛负责论文总体设计和审阅。
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