摘 要：十二指肠损伤占腹部创伤的比例较小，病死率高。诊断及手术时机的把握，手术方式的合理选择都有一定的难度。本文从十二指肠的生理及解剖特点出发，阐述十二指肠损伤的病因、病理机制，在诊断及治疗方面总结了近年来的临床治疗及研究进展，结合个人对疾病治疗的经验。希望对急诊外科及普外科医生提供借鉴，提高十二指肠损伤的治疗的效果。
关键词:十二 指肠损伤;诊断;治疗;
在腹部外伤的诊治中，最能困扰外科医生的无疑就是十二指肠及周围的损伤。虽然其在腹部外伤中的占比仅为4%左右，但致死率却可高达47%[1,2,3,4,5],治疗难度极大。十二指肠大部分为腹膜后位器官，此处接收来自胃和胆总管的食糜和消化液，有时损伤后早期病变在腹膜后，导致十二指肠损伤容易漏诊，而后期消化液漏出后病理反应严重，手术难度大、手术方式多变且无统一定论。所以，早期诊断、积极合理的治疗方式和适时地实施手术，具有极大难度，对治疗结果也十分重要。笔者在本文中从十二指肠损伤的诊断到治疗进行综述如下。
1 解剖及生理
十二指肠上下连接胃和空肠，全长约20.6cm左右，大多呈C型(53.6%)[6]或U型，也有O型及V型。除部分球部及升部以外，十二指肠位于腹膜后，具有位置深、缺少浆膜覆盖的特点。每个节段各具复杂的解剖特点。十二指肠周缘存在许多重要组织及结构，为人体局部解剖最为复杂的区域。十二指肠降部长约7cm左右，十二指肠降部从右肾内侧下行，在第3腰椎处向左侧走形，形成水平部。降部左侧紧贴胰头，皱襞环绕走形，胆总管沿其肠壁外侧向下走形，使黏膜略向肠腔纵行隆起，形成十二指肠纵襞。纵襞的下端为圆形隆起，称十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口[1,7]。胆总管和胰管在此处，组成肝胰壶腹。仔细辨认大乳头上方，可见副胰管的开口：十二指肠小乳头。十二指肠接纳胃液、食糜，在降部汇入胰液、胆汁等大量消化液，并在此处激活消化酶活性。中医认为“病入膏肓”中的“膏肓”就是十二指肠壶腹部，说明这里的病症治疗难度大[8]。
2 病因及病理生理
十二指肠损伤通常由外伤和医源性损伤引起，前者又可分为锐器伤和钝性外伤。其中钝性损伤，比如“方向盘综合征”,造成十二指肠破裂或撕裂占40%～60%,其次是锐器伤直接切割造成损伤。医源性损伤占比较少，但近年来普通外科微创手术迅速增多，此类损伤有明显的增多趋势[9]。
钝性外伤造成十二指肠损伤的过程或机理是：(1)外力瞬间的挤压及冲击，造成局部压力过大，同时有局部移位，引起十二指肠破裂、撕裂，同时造成出血及血肿，出血不能局限者容易形成大量失血、失血性休克。(2)十二指肠后方是脊柱，其移位可直接撞击坚硬的脊柱，引起损伤。(3)十二指肠大部分为腹膜后位器官，球部及十二指肠空肠曲都有腹膜或韧带固定，突发撞击可使肠管移位，牵拉引起韧带固定周围的肠管承受巨大撕扯力。其解剖和生理特点决定了十二指肠损伤时候往往合并胰腺及胆管的损伤，一旦十二指肠全层损伤，就会发生出血、消化液外渗，每天会有大量的消化液通过伤口，这些混合胆汁、胰液、胃液、食糜的混合物会产生严重的化学性刺激和消化腐蚀作用，引起严重的感染、渗出及出血。(4)十二指肠周围密布细小的血管网，突然的冲击力会造成血管破裂出血，加上腹膜后位肠管缺少浆膜或腹膜局限，容易形成巨大血肿，还会造成继发的梗阻、破裂。(5)创伤后应激状况下，幽门及屈氏韧带处的常闭往往高度紧张、收缩，造成十二指肠内的食物及消化液积聚，张力过大，使本未全程损伤的肠壁发生破裂。严重的十二指肠损伤往往迅速导致失血性休克或感染性休克，患者基础状况差、内环境紊乱、创伤感染和消化液腐蚀的多重影响，后期可出现低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍，也称“死亡三联征”[10],此时死亡率高达90%[11]。
3 诊断
主要注意以下几方面：(1)病史和症状：明确的闭合性或开放性外伤史，要警惕多发伤后昏迷及醉酒后的患者多不能主诉受伤过程。腹部疼痛进行性加重或持续剧烈，有时有腰部、肩部疼痛的表现。(2)体征：多有上腹部腹膜炎体征，但有些病人早期体征不明显，部分病人多发伤昏迷或醉酒状态下体征不明确。(3)血常规及生化：白细胞及中性粒细胞比例升高，多为腹部炎症的表现，有些情况下早期变化不明显，且合并其他部位损伤时候无法鉴别损伤位置。血淀粉酶一般都会升高，但敏感度不是100%,要警惕假阴性。(4)辅助检查：彩超对检查胰腺、十二指肠周围有一定意义，但更多的意义是检查腹腔积血、积液的量。CT是诊断十二指肠损伤及判断损伤程度的最重要的检查手段。
十二指肠损伤早期的表现主要是肠管破裂、血肿等，后期会表现为消化液外渗的化学反应及炎症渗出。CT上的表现可以分为直接征象和间接征象[9]。直接征象包括影像直接看到肠管破裂膨出、肠管不连续、肠内容物突出肠壁、肠壁外积气等。直接证据可马上明确诊断。肠壁局限性增厚、密度程血肿样，则提示局部挫伤、血肿，对于此类患者可暂时观察非手术治疗，观察后再必要时仍需手术探查。间接征象：胰腺、十二指肠周围出现积血、脂肪间隙模糊等表现，需要充分警惕。此外，如CT显示胰腺有明显损伤，还应重点注意有无十二指肠损伤，如暂时没有发现主要证据，仍然不能松懈。最后，个别患者入院时候有相应的体征，高度怀疑有十二指肠损伤但是CT又没有明确的征象，应该严密观察，动态复查CT及感染指标等，比如血象的异常升高、腹腔积液情况或者有无新出现的游离气体，还可以行腹腔积液的常规及生化检查，包括淀粉酶检查，这对诊断也有很大帮助。手术探查是真的十二指肠损伤的最直接证据，术中需仔细探查。对于上腹部有受伤病史的患者，如无显著腹部压痛，无明显腹膜炎体征，感染指标及血淀粉酶无明显变化，CT也没有发现损伤的直接证据，可予保守治疗，密切观察病情变化。有少部分患者在观察过程中出现病情变化，如腹痛明显加剧、出现反跳痛、血生化指标也明显异常，伴或者不伴有直接的影像学证据，这种情况则可采取积极行剖腹探查术。这是目前最可靠直接的方法。但因为十二指肠周围的探查创伤大、解剖复杂、容易漏诊，所以需严格把握探查指征，且需要有经验的外科医生主刀。且随着CT分辨率提高、读片水平提升、AI读片技术的逐步应用，术前不能确诊的情况在逐渐减少。手术应遵循全面探查原则，常规采用后腹膜 Kocher切口，依次小心游离十二指肠，如出现十二指肠局部挫伤血肿，或周围间隙、筋膜出现胆汁样色等，是十二指肠损伤的特有表现。术中应特别注意细小裂口，有些裂口甚至不足1mm[12]。对于有些反复探查仍不能发现破裂口的，应常规术中将胃管放置入十二指肠，注入足量的稀释美兰，以充分保持肠腔内一定压力，然后观察腹腔十二指肠局部染色情况。必要时可加入双氧水，利用其产气的特点寻找裂口。这种办法往往可以奏效。
4 程度分级、治疗方式
不同的损伤部位及程度对应了不同的手术方式，首先进行损伤的分级至关重要。CT检查及术中探查是确定损伤的主要方式，后者更加直接、准确[13]。比较普遍的损伤分级方法是由美国创伤外科学会(American association for the surgery of trauma, AAST)提出，根据损伤程度分为五级[14,15,16]:Ⅰ级，单个的血肿或肠管损伤局部增厚；Ⅱ级，多发血肿或肠管破裂长度<50%周径；Ⅲ级，第二段肠管断裂50%～75%周径，或第一、三、四段肠管断裂50%～100%周径；Ⅳ级，第二段累及75%周径以上，同时伴有壶腹或远端胆总管的损伤；Ⅴ级，大面积的胰十二指肠的损伤。治疗效果与受伤时间、损伤严重程度、有无合并大出血、有无合并器官损伤、手术方式、辅助治疗等均有关，而合适的手术方式选择至关重要。同样损伤分级的患者，手术效果也不尽相同，与患者具体情况、损伤部位、肠壁损毁程度、有无合并休克、感染程度、有无合并症等密切相关[17,18]。
手术方式主要有五种[19,20]:(1)单纯修补术。(2)十二指肠—空肠Roux-en-Y吻合手术。(3)十二指肠憩室化手术。(4)胰十二指肠切除术。(5)十二指肠单纯造口。不同手术方式需在充分评估后做出合理选择。
根据AAST的推荐，首先评估患者总体损伤情况及生命体征是否稳定。有大量腹腔出血表现、急性进展的失血性休克的病人，需绿色通道急诊手术止血并探查。而出现严重代谢性酸中毒、凝血功能障碍、生命体征不稳定及其他手术禁忌时候，需纠正休克及酸中毒等情况，暂缓手术，或边纠正休克边行手术，行损伤控制性手术，病情允许后再行确定性手术。
根据不同的损伤程度，各种具体治疗及手术方式分析如下：Ⅰ级损伤，暂时未发现十二指肠破裂及活动性出血情况，可暂时保守治疗，具体包括禁食、胃肠减压、抑制消化液分泌、抗生素、维持酸碱及电解质紊乱、营养支持等治疗，同时严密观察病情，监测感染指标，如有病情变化及时复查CT,做好随时手术探查的准备。Ⅱ级损伤：手术探查，如无肠壁全层损伤、仅为血肿，可仅行充分的引流；如血肿增大压迫肠管造成梗阻，需浆肌层切开减张，减轻压力，同时加做胃空肠吻合。如局部缺血坏死或肠壁已损伤且边缘整齐、污染轻，可一期切除吻合、充分引流；但术中如发现污染较重或合并其他损伤，则需考虑行十二指肠部分切除对端吻合术；如有不确定性，则选择十二指肠空肠Roux-en-Y吻合。如果损伤部位靠近十二指肠球部且边缘不整齐或污染严重，可以行十二指肠球部联合远端胃切除，同时胃空肠吻合。Ⅲ～Ⅴ级损伤，多行十二指肠憩室化手术、损伤控制性手术，来快速控制损伤炎症反应，避免严重感染。十二指肠壶腹部的损伤往往合并胰腺损伤，必须行损伤控制性手术，才能得到良好效果。对于其中一些受伤时间短、无严重合并损伤、一般情况好的病人，可谨慎选择一次性确定性手术，如胰十二指肠切除术，但此手术方式创伤大、并发症多，需综合判断及决定。Ⅴ级损伤，创伤严重、病死率高，多采取损伤控制性手术，主要是引流及十二指肠造口或憩室化手术。所以严重的十二指肠损伤都应首先考虑损伤控制性手术的必要[9,19],能够降低十二指肠损伤术后并发症发生率及病死率[21]。待病情平稳，再择期行确切手术，修复损伤。所有手术方式都应进行充分的引流。
各种方式的手术治疗后，加上积极的围手术期治疗，后续效果仍差异很大，有些需长期的住院治疗，有些十二指肠漏控制不佳需非计划再次手术，有些需治疗后二次手术确切吻合及转流。
5 总结
十二指肠损伤一直是急腹症治疗的难点，及其容易引起严重后果。虽然近年来对这方面的研究不断增加，但由于该疾病本身的复杂性、十二指肠生理特性决定了其病情复杂、进展快、预后不良、病死率高。术前的病情判断仍极其复杂，且各级别医生临床经验及影像清晰度水平参差不齐。虽然目前有公认的损伤程度分级，但是术中的病情判断仍极其复杂，且手术难度较大。
首要就是要详细追问外伤史，密切关注症状体征的变化，还需具备丰富的CT阅片经验，及时判断手术指征，及时果断地手术探查，合理选择手术方式，做好围手术期处理。手术方式正确选择的前提是充分探查及判断损伤程度及分级，手术必须充分的引流。损伤控制性手术近年来比较热门，在处理严重十二指肠损伤方面有巨大优势，值得临床医生学习，转变临床思维。期待随着医疗技术不断完善、临床思维的更新，更多的十二指肠损伤病例资料得到统计，得出更多有意义的研究结论，使得十二指肠损伤的治疗有章可循。
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