摘 要：目的 探讨显微手术治疗重型高血压性脑干出血的手术策略和治疗效果。方法 选取23例采用显微手术治疗的重型高血压性脑干出血患者作为研究对象。分析患者的血肿清除效果；术后随访6个月，并按照格拉斯哥预后评分（GOS）评估患者的预后情况。结果 23例患者均经显微手术成功清除血肿，其中18例血肿清除满意，5例血肿大部分清除。术后随访6个月，存活22例，死亡1例；GOS评分为4分3例、3分15例、2分4例、1分1例。结论 对重型高血压性脑干出血患者及时采用恰当的显微手术治疗，并给予规范的围手术期管理，可有效提高手术成功率并取得较好的治疗效果。
关键词:高血压;脑干出血;显微手术;
Surgical strategy and therapeutic effect of microsurgery in the treatment of
severe
hypertensive brainstem hemorrhage
ZHANG Liexiang DING Yu ZHOU Wei FANG Yan ZHENG Jjing
Neurosurgery Department, Suqian Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital Group/Suqian Hospital
filiated to Xuzhou Medical University
Abstract：
Objective To explore the surgical strategy and therapeutic effect of microsurgery in the treatment of severe hypertensive brainstem hemorrhage. Methods A total of 23 patients with severe hypertensive brainstem hemorrhage treated by microsurgery were selected as the research objects. The hematoma removal effect of the patients was analyzed; the patients were followed up for 6 months after the operation, and the prognosis of the patients was evaluated according to the Glasgow outcome scale(GOS). Results Hematoma was successfully removed by microsurgery in all 23 patients, of which 18 cases were satisfactory, and 5 cases were mostly removed. After 6 months of follow-up,22 cases survived and 1 case died; GOS score was 4 points in 3 cases, 3 points in 15 cases, 2 points in 4 cases, and1 point in 1 case. Conclusion Timely use of appropriate microsurgical treatment and standardized perioperative management for patients with severe hypertensive brainstem hemorrhage can effectively improve the success rate of operation and achieve better therapeutic effect.
Keyword：
hypertension; brainstem hemorrhage; microsurgery;
高血压性脑干出血是神经外科一种常见的急危重症，患者起病急、预后差，尤其是重型患者[格拉斯哥昏迷评分（GCS）为3～8分]的死亡率非常高，虽经积极治疗，但存活率只有58.6%[1]，且重残比例较高，家庭、社会经济负担重。近些年，临床对脑干局部显微解剖的科学研究不断深入，脑干手术入路选择增加，安全性也相应提高。随着显微手术器械与相关设备的更新进步，手术技术不断提升，围手术期的强化管理也越来越规范，高血压性脑干出血手术治疗的存活率有效提高，病死率显著下降[2]，患者的预后得到改善。本研究选取2013年9月至2020年9月收治的23例重型高血压性脑干出血患者作为研究对象，均给予显微手术治疗，强化围手术期管理，临床效果良好，现将具体内容报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年9月至2020年9月收治的23例重型高血压性脑干出血患者作为研究对象，均给予显微手术治疗。其中男性20例，女性3例；年龄31～76岁，平均年龄（43.4±5.7）岁；共性问题为合并高血压史、排除肿瘤性出血、未口服抗凝药；其他问题为5例合并糖尿病。
1.2 临床表现
术前GCS评分为3～8分；急性期血压约为180/100mm Hg；心率41～140次/min，主要为基础心率不等可快可慢；呼吸模式存在不同程度紊乱，9例术前气管插管，3例需要呼吸机辅助支持，无呼吸完全停止病例；23例患者均存在瞳孔变化及不同程度的偏瘫；2例存在中枢性高热，4例存在应激性消化道溃疡出血。
1.3 影像学检查
术前均行头颅CT检查确诊（含后颅窝薄层扫描），结果显示18例出血集中在桥脑，5例累及桥脑和中脑；血肿量5～15 m L;5例血肿破入脑室，4例并发急性脑积水。
1.4 治疗方法
患者入院后，给予早期经口气管插管，镇痛、镇静，入院1 h内将血压控制到目标值（目标血压140～150 mm Hg），尽早处理中枢性高热，降低脑代谢、促进脑保护，胃肠减压减少误吸，吸氧、吸痰，呼吸衰竭的患者给予呼吸机辅助呼吸。术前完善凝血、血常规、心电图等检查，如果头颅CT检查提示幕上脑室有明显扩大等脑积水表现，急诊行侧脑室额角穿刺外引流或脑室型颅内压传感器置入，有效控制颅内压。达到手术指征且患者情况允许、患者家属手术意愿强烈，手术时机一般选择在起病5～12 h。根据血肿的位置及形态，以血肿与脑干表面距离最短为原则，选择枕下正中经下髓帆入路、枕下乙状窦后入路或颞下入路清除血肿。行侧脑室引流或放置脑室型颅内压传感器，术后复查头颅CT，根据脑室内积血情况，于术后3～5 d开始将脑脊液流出管路抬高（脑脊液流出口高于两外耳道连线平面上方15 cm）或夹闭；脑脊液流出量<10 m L/24 h，且无脑积水表现及颅内感染情况时（脑脊液检查），尽早拔除脑室引流管或脑室型颅内压传感器。术后继续予以镇痛、镇静，密切监测T、P、R、BP，保持目标血压、目标体温（35～36℃），维持内环境稳定，尽早建立胃肠内营养支持（24 h以内，应激性溃疡出血等除外），保证25～35 kcal/（kg·d），加强护理，预防血栓形成，加强气道管理，早期康复锻炼、高压氧治疗、中医药治疗等促进患者康复。
2 结果
23例患者均经显微手术成功清除血肿，围手术期无死亡病例。手术后第1天和第3天头颅CT检查提示18例血肿清除满意（图1),5例大部分清除（图2）。
术后随访6个月，存活22例，死亡1例（男性，40岁，术后复查头颅CT回到病房时发现呼吸、心跳停止，未进行尸检，具体原因不详），GOS评分为4分3例（13.0%）、3分15例（65.2%）、2分4例（17.4%）、1分1例（4.3%）。
3 讨论
高血压性脑干出血，尤其是重型高血压性脑干出血患者大多具有自身的特殊性，例如起病突然，病情发展迅速，情况危急，呼吸节律等改变较早或自发病既有甚者呼吸停止，全身性并发症也较其他高血压性脑出血多，病死率极高。早些时候因为脑干位置深、解剖结构复杂、血供丰富，神经核团功能复杂且非常重要，临床认为脑干出血的手术治疗难度高、价值低，多数采取保守治疗。然而，虽经过积极的保守治疗，但其死亡率仍可达到100%[3]。近些年来，随着临床医学的发展、显微器械的改良、显微手术技术的进步以及社会需求的不断提高[4,5]，部分学者开始积极探索，并逐步开展高血压性脑干出血的显微手术治疗，包括立体定向穿刺、重型高血压性脑干出血的显微手术治疗，并取得了良好的临床治疗效果[6,7,8]。本研究中，预后GOS评分达到3分的比例高达65.2%。
脑干出血的危害很多，特别是GCS评分≤8分的患者，出血瞬间能够使局部脑干组织发生多方位的扭曲变形，因此产生原发性、直接性损害，包括纤维束的压迫或断裂、神经核团的挤压或撕裂；出血后血肿对局部脑组织的机械性压迫是导致脑干继发性脑损害的重要原因；血肿分解过程中产生的毒性物质以及一些有害的细胞因子也会对局部脑组织带来继发性损伤[9]。临床上主要针对继发性损害进行治疗，对于重型高血压性脑干出血，显微手术治疗仍是首选，保守治疗效果差，其他手术方式，如立体定向穿刺，效果不确切，故临床上主要通过开颅显微手术对脑干血肿进行彻底清除或大部分清除，能够有效去除或减少继发性损害，缓解脑干局部张力或血肿压迫，恢复局部脑组织灌注，阻断出血后所带来的恶性病理、生理过程，有效改善局部血供，促进局部轴突生长及功能代偿，能够有效提高临床治疗效果，改善预后[10,11]。然而，手术适应证需要综合考虑，笔者根据本研究总结了以下几点：(1)头颅CT检查明确脑干出血，血肿主体部分相对集中，以桥脑为主，GCS评分在3～8分；(2)排除脑干及其周围肿瘤性以及凝血异常的出血；(3)血肿最大层面>截面积的50%，出血量>5 m L;(4)出血时间>5 h，经病情评估能够耐受手术；(5)合并急性脑积水且颅内压明显增高；(6)患者家属对病情及手术充分理解，愿意且能够承担相关经济、社会负担等。手术入路的选择应综合考虑，比如根据血肿的位置、大小、是否破入脑室以及患者的病情等，一般要求选择到达血肿路径最短、损伤最小的手术入路，常用手术入路有枕下后正中入路、枕下乙状窦后入路和颞下入路等。解剖分离、暴露第四脑室底或桥脑腹外侧区，找到血肿在脑干表面的破口，或者找到血肿在脑干表面有染色的区域。如果显微镜下未找到明显的出血标志，应根据影像学定位从脑干安全区进行切开找到并清除血肿。本研究中，9例患者采取枕下正中入路，7例患者采取枕下乙状窦后入路，7例患者采取颞下入路。本研究随访结果显示，3例GOS评分为4分的患者CT影像估算出血量在6～10 m L，血肿主体在桥脑偏一侧且非常靠近脑干表面，术前GCS评分2例为7分、1例为8分，围手术期加强管理预后良好，提示术前病情、出血量、血肿主体位置、手术策略与操作以及围手术期管理，都与预后密切相关。预后相对较好的患者多数具有以下临床特点：术前GCS评分接近8分，出血量≤10 m L，血肿位置偏向脑桥一侧且靠近皮层，血肿形态规则，安全的手术入路，术中精细的显微手术操作，围手术期得到强化管理者。另外，手术时机的把握也是影响预后的重要因素之一。有学者研究提示，脑干出血患者以发病4～6 h内最佳，超过72 h的晚期血肿，手术损伤大，患者预后不良[2]。本研究选择发病5 h后手术治疗者术中均未见血肿腔内有明显活动性出血。从血肿破口处或脑干的安全区进入血肿腔，在温盐水的冲洗下，使用小号吸引器在血肿腔内轻柔地吸除血肿，宁可残留少量血肿，也尽可能不触碰血肿腔周边的脑干组织，这些都是最大限度地保护其他脑干组织的重要手术策略与方法。本研究中23例患者术前GCS评分均≤8分，经积极、及时的显微手术治疗，强化围手术期管理等，均获得良好的效果。
目前，临床对于高血压性脑干出血手术患者多强调强化围手术期管理及个体化管理等[12,13,14]。本研究中23例患者均采用围手术期的强化管理，包括加强脱水（避免使用甘露醇）常规应用3%～5%的高渗盐水（0.9%NS 100 m L+10%Na Cl 30 m L～0.9%NS 100 m L+10%Na Cl 100 m L），高龄患者密切监测中心静脉压及心肌酶谱，控制颅内压在正常范围（持续保持颅内压稳定在5～15 mm Hg），重点是要缓解脑干局部正常组织压力，使头部与身体呈轴线位，床头抬高30°，保持病室环境安静、舒适，脑室型颅内压监测为首选；保持呼吸道通畅，如早期气管插管或经皮气管切开，所有患者早期即给予呼吸机辅助通气，每天动态监测动脉血气分析，避免缺氧及隐匿性缺氧（心电监护仪提示指脉氧饱和度正常范围，而动脉血气分析提示氧分压、血氧饱和度等都低于正常值），随时调整呼吸机参数，强调早期行经皮气管切开（气管套管带声门下吸引为佳），尤其对于老年患者，有助于减少口腔并发症，如牙齿松动或脱落、口腔溃疡以及感染等，保持呼吸道通畅，利于吸痰，防治肺部感染等；给予镇痛、镇静治疗以减少应激反应和各种管路带来的不适感，如深静脉置管穿刺点的疼痛、留置导尿管的不适等；目标血压的收缩压控制在140～150 mm Hg、舒张压≤95 mm Hg有助于维持脑干局部有效循环灌注，避免缺血、缺氧；积极处理中枢性高热，监测核心体温（常监测肛温），将目标核心体温控制在35～36℃；心率控制在50～80次/min，预防应激性心肌病；防治各种感染，尤其是肺部感染和泌尿道感染，同时注意观察脑膜刺激征和脑脊液变化，必要时积极处理颅内感染；加强各类管道护理，维持正常位置、查验通畅度、留意留置时间、仔细观察局部组织变化、注意引流管道的引流量、引流液性状等；维持脑脊液循环通畅，尤其是第三、四脑室被血凝块堵塞情况，必要时早期进行腰椎穿刺术或腰大池置管术进行血性脑脊液置换；维持内环境稳定，使血钠控制在150 mmol/L左右，血钾、血糖以及血浆蛋白控制在正常范围，将渗透压控制在（310±10)m Osm/L；重视激素水平的维持，确保甲状腺激素及皮质醇在正常范围的中上等水平，有助于促进康复；保护胃肠道功能，进行营养风险评估，早期肠内营养支持，必要时辅助肠外营养；早期康复指导与锻炼；预防静脉血栓形成，术后给予气压治疗，监测D-二聚体值，必要时给予下肢血管超声检查等。结合医院实际情况，配合针灸和高压氧治疗等，促进康复，提高疗效。但经过积极的强化治疗，仍有患者预后不良，甚至死亡[15,16]。
综上所述，手术治疗是重型高血压性脑干出血的首选治疗方法，应当把握手术适应证和手术时机，选择恰当的手术入路，精准的手术策略，结合精细的显微手术操作，规范化的围手术期强化管理，可以取得较好的临床治疗效果，降低死亡率，值得临床推广。
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