作者：杨小平 贵州省六枝特区人民医院
摘 要：目的：探讨儿童四肢骨折采用弹性髓内钉治疗的有效性及对其促炎性细胞因子的影响。方法：选取本院2018年1月至2021年12月收治的60例四肢骨折儿童为研究对象，依据治疗方式不同分为对照组（30例，钢板内固定）、观察组（30例，弹性髓内钉治疗）。比较两组患者临床疗效。结果：观察组患者手术、住院及骨折愈合各项指标时间均明显短于对照组，出血量明显少于对照组，切口长度明显短于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组骨折愈合优良率高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗后，观察组患者白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及C反应蛋白（CRP）值均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。骨折愈合后，观察组Broberg Morrey评分、Harris髋关节功能评分、HSS膝关节功能评分均高于对照组，上肢伸展角度、上肢屈曲角度、伸膝最大角度、屈膝最大角度均大于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：弹性髓内钉治疗可有效改善儿童四肢骨折手术效果，出血量较少，可加快骨折愈合，同时可减轻其炎性反应，优化关节功能，临床疗效确切。
关键词：弹性髓内钉;儿童;四肢骨折;骨折愈合时间;促炎性细胞因子;
儿童四肢骨折是临床小儿骨科常见骨折类型，儿童机体骨质尚在发育阶段，对四肢骨折患者来说，做好骨折部位的固定及恢复对骨骼正常生长具有促进作用，是临床有效治疗骨折的关键[1,2]。既往多通过钢板内固定及石膏外固定治疗儿童四肢骨折，虽然可取得一定效果，但极易导致儿童关节僵硬，术后并发症较多，严重影响其预后恢复[3]。随着近年来骨折生物学内固定技术的不断发展和改进，骨折髓内固定技术受到了临床医师及患者、家属的认可。弹性髓内钉是一种内固定器械，其制作材质为钛合金，带有镰刀状弯头，主要用于治疗儿童长骨骨折。弹性髓内钉在骨内侧存在3个支撑点，可据此实现骨折端的固定。临床治疗儿童四肢骨折时可用髓内钉固定的方式实现骨折有效复位，具有微创、操作简单，对骨骺、髓腔无影响及术后恢复佳的优点[4]。本研究选取2018年1月至2021年12月就诊的60例四肢骨折儿童为研究对象，观察弹性髓内钉治疗的有效性及安全性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2018年1月至2021年12月收治的60例四肢骨折儿童为研究对象，依据治疗方式不同分为对照组（30例，钢板内固定）、观察组（30例，弹性髓内钉治疗）。对照组男性15例，女性15例；年龄4～12岁，平均年龄（7.98±2.21）岁；受伤原因：车祸14例，高空坠伤6例，重物砸伤10例；骨折位置：双股骨12例，单侧股骨5例，胫腓骨4例，尺桡骨9例。观察组男性18例，女性12例；年龄4～11岁，平均年龄（7.92±2.29）岁；受伤原因：车祸15例，高空坠伤8例，重物砸伤7例；骨折位置：双股骨10例，单侧股骨6例，胫腓骨5例，尺桡骨9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准同意。
纳入标准：(1)经X线片检查确诊为四肢骨折；(2)闭合性骨折者；(3)均阅读知情书，愿意积极配合治疗者。
排除标准：(1)关节性或病理性骨折者；(2)合并其他骨折或骨骺损伤者；(3)罹患重要脏器器质性疾病或造血功能障碍者；(4)罹患严重精神障碍者。
1.2 方法
对照组予以钢板内固定方案治疗。蛛网膜下腔阻滞麻醉，指导儿童取仰卧位。以骨折端为中心，促使外侧骨折端的切口充分暴露，对骨膜进行保护，骨折解剖复位后，用4.5 mm的加压钢板内固定，观察骨折端的稳定性，进而决定是否采取外固定。
观察组予以全麻方案治疗。辅助儿童保持仰卧位，便于术中行X线片拍摄。据儿童髓腔直径适当选取髓内钉，儿童髓腔最窄直径部分的1/3处为最佳直径，整个围手术期操作应在C臂的透视条件下展开。术前，采取X线片精确测量，根据使用部位不同选取对应的弹性髓内钉，如用于胫骨、股骨的2枚髓内钉的直径之和为髓腔内径最窄处的70%～80%；而用于桡骨、尺骨的髓内钉的直径为髓腔直径的60%。将弹性髓内钉预弯呈“C”形，并将其顶点放置于骨折的断端，以儿童髓腔内径为参照标准，弹性髓内钉的弧度高度高达3倍。经C臂透视，确保儿童骨折闭合修复完好，在骺板的2 cm处作1个小切口，于C臂透视机观察下，分别将2枚弹性钉从前端位置打入尺骨、胫骨，从后端位置打入桡骨、股骨。待2枚弹性髓内钉同步达到骨折端，经手动调整复位后，再将其打入骨折端。确保弹性髓内钉的顶管处于儿童的髓腔正侧位，应使弹性钉与冠状面保持平衡关系。若弹性髓内钉的顶端位置正确，可继续向前推进，然后在2枚弹性髓内钉顶端与骨骺板间距1～2 cm的位置，剪断弹性髓内钉，使钉尾最短暴露于骨皮质0.5 cm，最长暴露于1.0 cm位置，以防钉尾过长而使儿童皮肤出现激惹反应，对关节活动造成影响。术后，通过外固定达到短期保护的目的。待儿童骨折骨性恢复后，及时取出内固定。
1.3 观察指标
观察并统计两组手术、住院及骨折愈合各项时间记录值，出血量及切口长度变化情况。骨折愈合优良率：优为骨折部位无疼痛或缺损情况，关节功能经治疗后恢复正常；良为骨折部位疼痛相对较轻，活动范围有所限制；差为骨折部位严重疼痛，有明显畸形，活动范围存在明显限制。优良率=（优+良）/总例数×100%。炎症指标：抽取8 m L患者治疗前后的空腹外周静脉血作为标本，通过酶联免疫吸附法对血清中的白细胞介素-8(IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及C反应蛋白（CRP）各项指标水平进行检测。关节功能和活动度：患者骨折愈合后，以Broberg-Morrey评分针对其肘关节功能进行测评、HSS膝关节功能评分行膝关节功能测评、Harris髋关节功能评分行髋关节功能测评，分值越高表示功能恢复情况越理想。记录肘关节伸展、屈曲活动度及屈膝最大角度、伸膝最大角度。
1.4 统计学方法
采用spss 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者相关指标比较
观察组患者手术、住院及骨折愈合各项指标时间均明显短于对照组，出血量明显少于对照组，切口长度明显短于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组患者相关指标比较（±s)
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
2.2 两组患者骨折愈合情况比较
观察组患者骨折愈合优良率高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者骨折愈合情况比较[n(%)]
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
2.3 两组患者IL-8、TNF-α、CRP水平比较
治疗前，两组患者IL-8、TNF-α、CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组患者IL-8、TNF-α、CRP水平均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 两组患者IL-8、TNF-α、CRP水平比较（±s)
注：与对照组治疗后比较，(1)P<0.05。
2.4 两组患者关节功能评分和活动度比较
骨折愈合后，观察组Broberg-Morrey评分、Harris髋关节功能评分、HSS膝关节功能评分均高于对照组，上肢伸展角度、上肢屈曲角度、伸膝最大角度、屈膝最大角度均大于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4 两组患者关节功能评分和活动度比较（±s)
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
3 讨论
四肢骨折在儿童中较常见，由于儿童骨生理结构较特殊，长骨骨骺会严重影响儿童日后发育[5]。传统钢板内固定在儿童骨折治疗中较常见，但治疗周期较长，易出现骨折部位移位或畸形愈合的情况，从而造成功能障碍，且并发症较多，会给儿童身心健康带来极大的痛苦。儿童四肢骨折一直是骨科治疗的难题。弹性髓内钉主要通过2个髓内钉，在预弯之后形成弧形，每根髓内钉可固定于骨断端3点，形成6个接触点，对儿童长骨折具有良好的稳固作用。弹性髓内钉是一种中心性弹性固定方式，可提供轴向、横向及抗旋转、抗弯曲4个方面的生物力学稳定性。骨折越不稳定，越需加强内支撑。弹性髓内钉主要是基于周围的肌群包绕和被预弯的弹性钉的恢复力发挥动态力学作用，二者相互平衡，可使骨折端更好地恢复到解剖位置，将弹性髓内钉用于四肢骨折治疗可取得显著效果。
弹性髓内钉对儿童软组织损伤程度较轻，无须广泛剥离，有利于维持良好的血运状态。此方案可使儿童骨膜得以最大化保留，符合复位的要求，对骨折旋转、移位具有良好的预防作用。本研究结果显示，较之对照组，观察组的手术、住院及骨折愈合各项指标时间均明显缩短，出血量明显减少，切口长度明显更短，差异具有统计学意义（P<0.05）；提示，弹性髓内钉可有效提升儿童四肢骨折的手术治疗效果。较之对照组，观察组骨折愈合优良率明显提升，且观察组治疗后IL-8、TNF-α及CRP测验最终取值较对照组更低，差异具有统计学意义（P<0.05）；骨折愈合后，观察组Broberg-Morrey评分、Harris髋关节功能评分、HSS膝关节功能评分均高于对照组，上肢伸展角度、上肢屈曲角度、伸膝最大角度、屈膝最大角度均大于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。提示，弹性髓内钉治疗可显著提升骨折愈合效果，同时可降低患者术后炎症反应，临床骨折愈合疗效及预后恢复效果良好。弹性髓内钉有以下优点：(1)该术式不会累积骨骺，不必介入骨折端血肿和剥离骨膜，复位效果较佳，术后愈合速度较快。(2)该术式具有微创性，手术切口小，不易对患者造成较大创伤，操作简单快捷，且与骨折端间隔较远，患者术后感染的风险较低。(3)骨折愈合期间，骨折端一般会出现“微动”情况，对骨折愈合具有促进作用。(4)指导患者术后早期展开功能锻炼，可使患者四肢关节功能得以尽快恢复，从而促进其组织修复质量的提升，以防长时间外固定导致患者并发肌肉萎缩和关节僵硬等不良反应。
综上所述，临床施行弹性髓内钉治疗，可显著提升儿童四肢骨折手术效果，减少其出血量，促进其骨折早期愈合，缩短其住院时间，同时可减轻术后炎症反应。本次研究证实了弹性髓内钉治疗方案的实施对四肢骨折儿童手术治疗效果及骨折早期愈合的改善价值，增加了提升手术质量及骨折愈合效果的科学依据，有助于其早期恢复健康。
[1]查显斌.弹性髓内钉内固定与钢板内固定治疗儿童四肢长骨骨折的疗效比较[J].实用临床医药杂志，2018,22(21):89-91.
[2]董贺龙，李羽西.弹性髓内钉在学龄前儿童四肢骨干闭合骨折的临床治疗优势[J].中国综合临床，2017 ,33(5):454-457.
[3]姜海，王磊，李晓博，等.弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干骨折临床疗效观察[J].实用骨科杂志，2020,26(3):264-267.
[4]罗义，王林，陈梦婕，等.弹性髓内钉在儿童长度不稳定型股骨骨折中的应用[J]. 国际骨科学杂志，2019,40(4):243-246.
[5]张鲁，白涛，刘宏平,等.弹性髓内针技术与钢板固定术治疗四肢骨折疗效及安全性研究[J].陕西医学杂志，2020,49(7):811-814.