摘 要：目的：探讨老年患者行全膝关节置换术(TKA)给予超声引导下外周神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉的镇静镇痛效果及对应激指标的影响。方法：选取2021年6月-2022年12月贵州航天医院收治的老年TKA患者60例，根据患者自愿选择麻醉方法分为联合组与对照组，各30例。对照组给予气管插管全身麻醉，联合组给予超声引导下外周神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉。比较两组镇静镇痛效果，观察应激指标[去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)]，炎性因子[C反应蛋白(CRP)、白细胞介素1β(IL-1β)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]水平。结果：联合组Ramasy镇静评分、疼痛评分均低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。两组麻醉后15 min的NE、Cor水平与麻醉前比较均有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；联合组麻醉后15 min的NE、Cor水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。与麻醉前比较，两组麻醉后24 h的CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；联合组麻醉后24 h的CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：超声引导下外周神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉用于老年TKA患者能明显提高镇静镇痛效果，减轻应激反应，改善炎性因子水平。
关键词：外周神经阻滞麻醉;喉罩全身麻醉;全膝关节置换;镇静镇痛;
全膝关节置换术(TKA)是指将患者受损的膝关节置换为人工膝关节，可用于治疗严重膝关节骨性关节病[1]。临床上常用气管插管作为TKA的麻醉方法，该方式适用性较广，但对围手术期生理功能有较大影响。超声引导下外周神经阻滞可在一定程度上减少麻醉药物用量，降低麻醉不良反应发生率，且对患者呼吸循环、血流动力学的影响较小，安全性更高[2]。喉罩麻醉对患者的气管无明显刺激作用，可减轻对呼吸功能的影响[3]。本研究通过对TKA患者进行气管插管和超声引导下外周神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉，旨在探究两种方法对患者的影响，现报告如下。
资料与方法
选取2021年6月-2022年12月贵州航天医院收治的老年TKA患者60例，根据患者自愿选择分为联合组与对照组，各30例。联合组男17例，女13例；年龄50～70岁，平均(59.25±3.65)岁。对照组男16例，女14例；年龄50～69岁，平均(59.13±3.54)岁。两组患者性别、年龄等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)接受TKA术治疗患者；(2)年龄50～70岁；(3)患者意识清晰，生命体征稳定；(4)对本研究内容知情，并签署知情同意书。
排除标准：(1)合并重要脏器功能障碍者；(2)合并恶性肿瘤者；(3)具有精神疾病、凝血功能障碍者；(4)对本研究所用药物不耐受或存在禁忌证者。
方法：对照组患者采用气管插管全身麻醉，给予咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg静脉推注，加压给氧持续3 min，行气管插管，术中维持时给予七氟烷吸入加丙泊酚、瑞芬太尼静脉泵注，监测血压、呼吸。联合组给予超声引导下外周神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉，患者进入手术室后监测其各项生命体征，使用超声仪低频探头检查，在髂后上棘、股骨大转子连线中点处，做向下90°垂直线，在该连线点的下方3～5 cm处做一穿刺点，常规消毒后进针，回抽无血后推注0.5%罗哌卡因(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636)20 m L，再以相同方式向股神经丛注入罗哌卡因10 m L。神经阻滞成功后静脉推注舒芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.3μg/kg、丙泊酚(生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123137)0.5～1.0 mg/kg。置入喉罩，给予七氟烷(生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)吸入加丙泊酚泵入，间断静脉推注小剂量舒芬太尼。
观察指标：(1)镇静、镇痛效果：使用Ramasy镇静评分评估镇静效果，总分1～6分，镇静程度与得分呈正比；使用视觉模拟评分法(VAS)评估镇痛效果，总分0～10分，疼痛程度与得分呈反比，分数越高表示疼痛越严重。两组患者均于术后2 h内评估。(2)应激指标：抽取患者空腹静脉血5 m L，使用放射免疫法检测去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)水平。(3)炎性因子：抽取患者空腹静脉血5 m L，将血液样本放入离心机，离心速度3 000 r/min，离心时间10 min，离心完毕后取上层血清，使用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白(CRP)、白细胞介素1β(IL-1β)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。
统计学方法：采用spss 25.0统计学软件对数据进行处理，计数资料用率描述，组间比较采用χ2检验；计量资料用描述，组间比较采用t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
两组患者镇静、镇痛效果比较：与对照组比较，联合组Ramasy镇静评分、VAS评分均明显更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者镇静、镇痛效果比较
两组患者应激指标比较：两组患者麻醉前NE、Cor水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组麻醉后15 min的NE、Cor水平与麻醉前比较均有明显提高(P<0.05)，且联合组NE、Cor水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者应激指标比较
注：与同组麻醉前比较，*P<0.05
两组患者炎性因子水平比较：两组患者麻醉前CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与麻醉前比较，两组麻醉后24 h的CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均有明显提高(P<0.05)，且联合组CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者炎性因子水平比较
注：与同组麻醉前比较，*P<0.05
讨论
TKA是骨科应用广泛的手术方法，其常用于治疗膝关节炎、创伤性骨关节炎等疾病，老年人膝关节病变的发生率较高，是TKA的主要受众群体[4]。TKA能帮助患者重建膝关节功能，缓解疼痛，恢复活动能力，但若在手术过程中麻醉不当，可出现预后效果不理想、不良反应多等情况[5]。
气管插管是临床常用的麻醉方式，但此种方式对患者咽喉部位刺激性大，老年患者的耐受力较低，使用气管插管麻醉的预后效果不理想[6]。超声引导下外周神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉的操作较为简便，超声引导能为麻醉师提供清晰的影像视野，提高神经阻滞进针准确性及阻滞成功率[7,8]。在全身麻醉前首先对外周神经进行阻滞麻醉，可减少瑞芬太尼等阿片类药物的使用量，降低不良反应发生率；喉罩全身麻醉操作简便、放置成功率高，可有效避免咽喉、气管等部位的黏膜损伤，对患者的刺激相对较小[9,10]。老年患者基础疾病较多，且常合并心、肺功能差等问题，超声引导下外周神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉对患者刺激性较小，不易引发心血管应激反应，能够减轻患者心血管负担，提升麻醉安全性[11,12]。
本研究结果显示，联合组Ramasy镇静评分、VAS评分均低于对照组，说明超声引导下外周神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉的镇静作用时间相对更短，能帮助患者更快恢复清醒，减少不良反应，同时缓解疼痛，帮助其更好预后。联合组麻醉后15 min的NE、Cor水平均低于对照组，这是由于超声引导下外周神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉对患者气管、咽喉的刺激较小，不易造成黏膜损伤，可减少应激反应的发生。
CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α均为促炎性因子，该类物质可诱导、加重炎性反应，引发机体疼痛感觉，TKA属于侵入性治疗，会对患者身体造成一定损伤，可促进白细胞浸润并增加炎性因子释放量，导致其水平升高[13,14]。本研究结果显示，联合组麻醉后24 h的CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平明显低于对照组，分析其原因是超声引导下外周神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉能够减少舒芬太尼、瑞芬太尼、阿片类等麻醉药物的使用剂量，降低药物对患者身体造成的不良影响，且该麻醉方式镇痛效果更好，能通过缓解机体疼痛来减轻炎性反应，调节炎性因子水平。
综上所述，老年TKA患者给予超声引导下外周神经阻滞麻醉联合喉罩全身麻醉镇静、镇痛效果较好，可减轻应激反应，对患者炎性因子水平有显著改善作用，值得推广使用。