黎冬梅 李丽君 王建凤
作者单位：541002桂林市桂林市人民医院眼科(黎冬梅，王建凤)，解放军第181医院皮肤科(李丽君)
黎冬梅：女，大专，主管护师
通信作者：李丽君，本科
摘要目的：探讨拟行准分子激光原位角膜磨镶术经眼科术前检查未行准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）的原因及护理要点。方法：对拟行LASIK手术的621例1223眼经眼科检查后未行手术的143例280眼进行原因分析并制定相应的护理对策。 结果： 143例 280眼中角膜厚度不足者50例100眼（35.71%）；对手术有顾虑者34例68眼（24.29%）；考虑看近13例26眼（9.29%）；眼底病变10例15眼（5.36%）；角膜屈光力过大6例12眼（4.28%）；高眼压5例10眼（3.57%）；屈光不稳定5例10眼（3.57%）；角膜病变2例3眼（1.07%）；其他原因18例36眼（12.86%）。 结论：LASIK手术具有明显的选择性，必须进行详细的眼科检查；对未做LASIK手术的患者需进行有效的沟通和护理，提高其进行下一步检查和治疗的依从性。
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关键词 准分子激光原位角膜磨镶术；术前检查；护理doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.049
准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）手术具有疗效好、近视回退率低、效果稳定、无明显不适等优点，是目前治疗近视最常用的手术方法，但手术具有明显的选择性，术前需完善各项眼科检查，排除禁忌证，以保证患者的安全和手术成功。现将我院拟行LASIK手术的621例1223眼经检查后由于各种原因未行LASIK手术的143例280眼进行原因分析制定护理对策，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我科2010年5月～2012年10月 拟行LASIK手术者621例1223眼，经眼科检查后未进行手术的有143例280眼。其中男68例（134眼），女75例（146眼）。年龄17～45岁。球镜度数-0.50～-12.25 D，散光度数-0.25～-3.25 D。
1.2检查方法
1.2.1询问病史包括屈光手术史，药物过敏史，有无糖尿病，甲亢等全身性疾病，是否瘢痕体质，有无家族性近视、近视时间、近视稳定情况，配戴隐形眼镜和脱镜时间，手术目的和期望值等。
1.2.2眼科检查裸眼远近视力、矫正视力、主视眼，小瞳、散瞳电脑验光，综合验光仪主觉验光，测量眼压，角膜地形图和角膜厚度，三面镜检查眼底，裂隙灯检查眼前节及泪膜破裂时间，检查眼位、眼轴、暗室瞳孔和角膜直径等，对上述各项指标进行综合评价。对于检查结果异常或因其他原因未能如期进行LASIK手术的近视患者分析原因，将病历重新归档，建立随访登记本，详细记录患者的姓名、年龄、未行LASIK手术的原因、联系方式等，对他们进行心理疏导和有效的交流沟通护理，督促患者接受下一步的检查和治疗。
2未行LASIK手术原因
本组经眼科检查621例1223眼近视患者中有143例280眼未行LASIK手术。经回顾性分析总结，其原因见表1。
3讨论
3.1医源（客观）性选择因素
3.1.1角膜厚度不足本组143例280眼因角膜厚度不足50例100眼（ 35.71%），占未行LASIK手术原因的首位，与史芳荣等［1］报道的36.52%相近。角膜位于眼睛的前面，具有一定的弹性和韧性，对眼内压力和外界的力量具有抵抗力，这种抵抗力取决于角膜的厚度、胶原纤维排列的整齐程度，角膜厚度降低必将降低角膜对内外压力的抵抗力，增加了角膜的扩张力［2］。LASIK手术后要求角膜基质床厚度要>250 μm，且切削深度+瓣厚≤1/2角膜厚度，因为角膜太薄会在正常眼压下产生圆锥角膜［3］。所选的手术患者其剩余的瓣下角膜厚度均大于300 μm，在测量角膜厚度时反复测量多次，取其最低值。LASIK手术是在完全健康的角膜上进行手术，不可避免地对角膜的结构和生理产生影响。LASIK术后保留的瓣下角膜厚度对维持正常角膜强度起着重要的作用。部分患者因为角膜偏薄或角膜厚度虽正常，但近视度数较高，近视度数与角膜厚度不匹配，难以保证术后角膜瓣下的厚度，不能做LASIK手术，但脱镜愿望又特别强烈，当愿望落空后容易情绪激动或者失望，护士应理解患者，给予心理疏导和安慰，用模型眼耐心解释角膜厚度不足行LASIK手术的危害，戴镜是最安全的治疗方法，经过解释，患者比较容易接受，所以50例患者放弃手术。
3.1.2担心看近困难担心看近困难13例26眼（9.29%），近视患者看近不需要或很少动用调节，而LASIK术后处于正视眼状态，尤其是手术的早期，处于轻度过矫状态，近点远移，对于从事近距离工作如电脑、会计、绘图或年龄较大处于老视前期的患者，易产生视疲劳。张亚娟等［4］在LASIK术后视觉质量调查中，有视物疲劳感占到首位，约39.1%，还有23.4%视近模糊者，这可能与过量矫正及近视患者LASIK术后早期调节能力尚较低有关。对于45岁以后由于生理性调节减弱即老视的出现，可能出现刚摘下近视镜又要戴上老视镜的情况，所以对这部分近视患者要用通俗易懂的语言解释清楚视远视近转变的关系，帮助患者作出正确的选择，经解释后这13例从事近距离工作的年龄较大且近视度数较低的患者放弃了手术。
3.1.3眼底病变眼底病变10例15眼(5.36%)，3眼视网膜严重变性，12眼干性裂孔，其中5眼干性裂孔发生在低中度近视的患者。考虑到LASIK手术过程中负压吸引可使眼内压暂时升高至60 mmHg以上，有可能引起玻璃体后脱离，进而引发视网膜脱离［4］。目前多数人认为视网膜裂孔和脱离只是近视自然病程的一部分，和近视眼本身固有的眼底改变有关。故这些患者应先行激光光凝治疗，3~4周稳定后视情况再行LASIK手术。视网膜变性和干性裂孔者，患者没有症状，如不进行术前检查就不会发现病变，这些患者就医的依从性较低，针对视网膜干性裂孔及有较大危险发生裂孔的视网膜严重变性者，让患者了解疾病的发展、转归、治疗的目的、意义和不及时治疗的危害，避免近视眼患者因眼底病变发展成为视网膜脱离，严重影响视力。经4次电话沟通督促后10例患者进行了治疗。
3.1.4角膜屈光力过高本组角膜屈光力过高6例12眼(4.28%)，角膜屈光力均大于47.0 D。角膜屈光力过高是诊断圆锥角膜的重要指标之一，而圆锥角膜是LASIK手术的绝对禁忌症。圆锥角膜是一种表现为局限性角膜圆锥样突起，伴突起区角膜基质变薄的先天性发育异常［5］。典型的圆锥角膜易于诊断，早期圆锥角膜由于矫正视力正常，临床表现不典型，确诊较为困难。对于角膜屈光力过高者，耐心细致讲解不能手术的原因，给患者发放长期随访观察卡，每半年做一次角膜地形图检查并记录，防止外伤，注意用眼卫生，必要时用RGP矫正视力，如有不适随诊。
3.1.5高眼压高眼压5例10眼（3.57%），本组5例10眼眼压大于21 mmHg，其中1例2眼经检查确诊为开角型青光眼，其余4例视野及眼底无明显青光眼改变，由于眼压偏高且波动大，建议定期随诊观察，不予手术。眼压高会影响术后激素的应用，还可能加重术前的高眼压甚至诱发青光眼。在对患者进行术前眼压检查时，我们还考虑到角膜中央厚度与眼压之间的关系，并进行眼压矫正，减少眼压测量的误差。对于不能手术的这些患者，一方面要做好解释安慰工作；另一方面要帮助患者了解青光眼的相关知识，认识青光眼的危害。患者因为目前无不适而不愿就诊进行检查和治疗，如果发展到视野缺损甚至管状视野就为时已晚。因此给患者发放青光眼健康教育处方，定期电话督促，强调青光眼及时检查和治疗的重要性。及时与医师沟通联系做排青试验、视野、OCT等检查或联系到专科门诊就诊，经过护理干预，5例患者已转到门诊或住院检查治疗。
3.1.6屈光状态不稳定屈光状态不稳定者5例10眼（3.57%），这5例患者年龄17~19岁，年龄偏小，正处于生长发育期，每年屈光度增加均超过-1.00 D，不适合马上手术，嘱注意用眼卫生，发放用眼卫生教育处方，半年检查1次屈光度，连续稳定两年可考虑手术。
3.1.7角膜病变角膜病变2例3眼（1.07%），LASIK术后常规使用激素类眼液可加重角膜炎症或引起病毒性角膜炎的复发，不宜手术。目前认为结缔组织疾病是LASIK 的禁忌症，曾有过这些患者在术后发生角膜自溶、穿孔、迟发性DLK、迟发性Haze等报告［6］。虽然这些患者手术意愿很强，为避免不良后果，经仔细劝说后放弃手术。角膜病变的患者要注意防止眼外伤，加强身体锻炼，预防感冒，减少病毒性角膜炎反复发作的机会，如有不适随诊。
3.2主观心理选择因素
3.2.1对LASIK手术有顾虑本组思想顾虑大者34例68眼（24.29%），与史芳荣［1］等报道的30.82%略有下降，说明LASIK手术经过多年的实践逐渐被近视患者接受和认可。据报道，患者的顾虑多集中在手术的效果和安全两个方面［4］。在术前，张亚娟等报道只有3.9%的患者明了该手术的原理及风险［4］。我们用模型眼耐心细致地向患者讲解手术的原理和方法，让患者充分了解手术的过程、注意事项、手术优缺点及目前有待完善的地方，并准确耐心回答患者提出的各种疑问；完善各项术前检查，排除禁忌症，将医源性风险减少到最低；请术后患者讲解手术体会，介绍医师的熟练技术，让患者在了解手术的基础上增强信心，消除顾虑，以积极的心态接受手术。对手术有明显顾虑的患者，一方面要让患者了解手术的局限性；另一方面，要了解患者对手术的期望值，根据个人的文化背景、不同需求、心理状态耐心沟通，通过心理干预使患者获得足够的心理、社会支持，建立对LASIK手术的信心。护理到位，可以把对手术有顾虑而未行LASIK手术的比例降低。对部分不认同手术同意书条款、期望值过高的患者，暂不考虑手术，以免增加手术的社会风险。
3.2.2其他原因其他原因未行手术者18例36眼（12.86%），因升学、招工、参军志愿落空后放弃手术。
总之，LASIK手术治疗近视是一种选择性较高的手术，既要高度重视术前检查，掌握适应证和禁忌证，又要对因各种原因未能进行手术的患者进行有效的沟通和护理，让患者了解眼底病变、圆锥角膜、青光眼等疾病的防治知识，充分认识到这些疾病的严重性和危害性，提高患者的遵医行为，便于得到及时的治疗和护理，避免并发症的发生，最终使患者获得满意的结果。
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参考文献
［1］史芳荣，刘洛如，杜献芳.近视305例未行LASIK手术的原因［J］.眼外伤职业眼病杂志，2007，29（2）：108-110.
［2］付万科.白内障摘除术联合人工晶体植入和小梁切除术治疗白内障合并青光眼的临床价值对比［J］.中国卫生标准管理杂志，2014，5（20）：135-137.
［3］宋爱东.LASIK手术的围手术期护理［J］.中国中医眼科杂志，2011，21（2）：98-99.
［4］张亚娟，孙兰萍，刘桂芬，等.近视患者LASIK手术动机及术后满意度调查［J］.国际眼科杂志，2009，9（10)：2013-2015.
［5］赵堪兴，杨培增.眼科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：138.
［6］陈跃国.准分子激光角膜屈光手术专家释疑［M］.北京：人民卫生出版社，2007：16-42.
（收稿日期：2014-07-14）
（本文编辑 刘学英）