余甜甜 谭捷 谭炯梅 海波 董林
摘要目的：探讨应用经足踝髓内棒固定、自体髂骨表面植骨、Ilizarov环形外固定器联合手术技术治疗先天性胫骨假关节患儿的护理方法。方法：选择2007年3月~2013年12月我院骨科住院的先天性胫骨假关节患儿51例，术前做好心理护理与营养支持、支具护理、术前准备；术后做好体位、疼痛、针道、切口、张力性水泡、下肢水肿的护理，外固定支架及延长过程的护理，功能锻炼、出院指导等。结果：假关节愈合42例，假关节延迟愈合5例，假关节不愈合4例。随访发现胫骨短缩畸形20例，胫骨过度生长3例，胫骨力线异常16例，踝关节外翻23例。本组胫骨假关节愈合患儿，在支具保护下行走或跑跳或负重下均无影响，无断棒退棒情况发生。本组病例中无1例发生胫骨远端骺板骨桥的并发症。结论：正确有效的围手术期护理是提高手术治疗先天性胫骨假关节成功率、减少并发症、促进假关节愈合及功能康复的关键。
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关键词 先天性胫骨假关节；髓内棒；Ilizarov环形外固定器；植骨；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.026
作者单位：410007长沙市湖南省儿童医院骨科
余甜甜：女，本科，护师
先天性胫骨假关节（congenital pseudarthrosis of tibia，CPT）是儿童骨科最具挑战、最难治愈的少见的先天性骨不愈合畸形，多见于胫骨中下1/3处，其发生率为1/14万~1/19万，男女比例相当，约有50%的患儿同时患有神经纤维瘤病［1］。近10年来临床广泛开展了带血管的自体腓骨游离移植、髓内棒固定及自带髂骨移植以及Ilizarov环形外固定加压固定等手术方法，显著提高了CPT的愈合率［2］。但是带血管的自体腓骨游离移植技术要求高，髓内棒固定及自带髂骨移植仅经髓内棒固定，容易导致胫骨假关节远近端分离移位而使假关节处植骨移位，Ilizarov环形外固定加压固定容易发生再骨折，其治愈率仍存在很大差异。 本科从2007年3月开始应用经足踝髓内棒固定、自体髂骨表面植骨、Ilizarov环形外固定器联合技术治疗CPT 51例，是目前三级儿童医院应用同一手术技术治疗CPT数量最多的大组病例，初期随访结果表明联合手术技术不仅明显的缩短愈合时间，也降低了再骨折的发生率［3］。由于多数患儿依从性差，做好围手术期护理对手术的成功与否至关重要，笔者参与了对联合手术技术治疗儿童先天性胫骨假关节51例患儿的围手术期护理，效果良好，现将护理方法报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2007年3月~2013年12月在我院骨科住院的CPT患儿51例，男38例，女13例。手术时年龄10个月~12岁，平均3岁。其中3岁以下31例。左侧23例，右侧28例。按照Crowford分型，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型43例。其中38例手术前未经外院手术，6例经历过1次手术，3例经历过2次手术，2例经历过3次手术，2例经历过4次手术。
1.2手术操作方法
1.2.1切取自体髂骨和切除胫骨假关节及周围的错构瘤样组织常规骨膜下显露髂骨外板，切取4 cm×4 cm四边形的皮质骨和若干松质骨作为移植骨材料。选择以胫骨假关节为中心的前外侧纵形皮肤切口，逐层切开，注意保护好移位的神经和血管，切除胫骨假关节及周围错构瘤样组织，保留假关节髓腔仍有血流的骨端，尽可能保留胫骨的长度，按照钻头直径依次递增的原则，用低速电钻使胫骨假关节两端硬化骨端骨髓腔扩大至正常节段大小为止。
1.2.2经足踝置入钛制髓内棒选择长度与直径适宜的髓内棒，其由置入棒与插入棒组成。在X线影像仪的监视下，将相互连接的插入棒远端插入胫骨假关节远端的髓腔内，用骨锤击打置入棒的近端，顺行将其向胫骨远端、踝关节和距跟骨方向打入，保留置入棒近端1 cm外露于胫骨假关节的远端。然后将置入棒外露的近端直接插入胫骨假关节近端骨髓腔内，逆行击打足底的插入棒尾端，直至置入棒的顶端抵达胫骨近端骺板下方1.5 cm处，并使植入棒远端保留在跟骨跖侧皮质内，逆时针旋转拔出插入棒。
1.2.3Ilizarov环形外固定加压固定术前根据测量的患侧小腿的周径与长度定制好Ilizarov环形外固定装置，在胫骨假关节远、近段插入直径1.5~2 mm的2~3根克氏针交叉，再与跨越胫骨假关节的环形固定器的近端与远端连接固定，使用张力钳拉紧克氏针，使胫骨假关节远近端紧密接触并加压固定。
1.2.4包裹式骨移植与术后处理将切取的髂骨皮质骨四个边角钻孔，穿入牵引捆扎线，将髂骨骨皮质从后向前包裹胫骨假关节及两端各2 cm的范围，松质骨条填塞，拉紧牵引捆扎线并打结固定。术后切口常规放置负压引流管，根据引流量3 d左右拔出，术后1，3个月行X线检查，根据骨梁桥接、骨质愈合等情况拆除Ilizarov环形外固定装置，更换长腿管型石膏固定，定制胫骨结节承重支具或小腿-踝-足支具。髓内棒无需取出，可自行退至或再次经手术推入骨髓腔，既可保护假关节骨骼，也可恢复髋关节的正常活动。
2结果
所有患儿平均随访时间6个月~3年，平均1.6年。其中2年以上随访共19例。根据Ohnishi等X线分级标准，假关节愈合42例，假关节延迟愈合5例，假关节不愈合4例。随访发现胫骨短缩畸形20例，胫骨过度生长3例，胫骨力线异常16例，踝关节外翻23例。本组胫骨假关节愈合患儿，在支具保护下行走或跑跳或负重下均无影响，无断棒退棒情况发生。本组病例中无1例发生胫骨远端骺板骨桥的并发症。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理与营养支持患儿依从性差，加上家长心理紧张、焦虑，故心理护理尤为重要。我科采用发放胫骨假关节健康教育手册［4］，责任护士一对一进行宣教，向家长详细介绍先天性胫骨假关节手术开展情况、患儿病情、诊疗方案及护理细节等，配合主管医师介绍相同疾病的成功病例，增加家长治疗信心。主动接触患儿，开展家庭式护理，做好患儿心理疏导，稳定其紧张、恐惧等不良情绪。同时加强营养支持，给予高能量、高蛋白质、高维生素饮食，为手术做好准备。
3.1.2支具护理向患儿及家长详细讲解支具固定的目的及注意事项，佩戴支具的位置要正确，松紧度适宜，过紧容易压伤，过松达不到固定制动的目的，每日检查支具是否合体，对软组织有无卡压，观察肢体血液循环变化，了解有无肢体疼痛、肿胀、发绀或苍白，末梢有无感觉障碍或肌无力情况，酌情调整支具，做好患肢皮肤清洁护理，指导患儿进行股四头肌收缩、直腿抬高训练及膝、踝关节活动，防止肢体肌肉萎缩、关节强直及骨质疏松的发生。有文献报道［5］，经细心指导与护理后，支具佩戴正确，无相关并发症发生。
3.1.3术前准备完善术前相关检查、备血，指导家长做好术后的营养支持、功能锻炼；做好术前皮肤准备，术前3 d开始备皮，动作轻柔，防止划伤；术前8 h禁食、6 h禁饮，采取麻醉后插导尿管，减轻患者疼痛，消除紧张心理；患儿需要全麻，详细向患儿讲解术中及术后注意事项，备好氧气、心电监护、吸痰器、气管切开包等；准备好术后床单位。
3.2术后护理
3.2.1术后体位及疼痛护理手术完毕后患儿返回病房监护室，麻醉未完全清醒前保持去枕平卧位，肩部垫高，头偏向一侧，保持气道通畅，防呕吐与窒息，抬高患肢稍高于心脏水平位置，有利于静脉回流，减轻下肢肿胀。术后采用我院JCI视觉模拟疼痛评分法评估疼痛程度，超过4分可采用自控静脉镇痛泵泵入芬太尼0.3~0.8 μg/（kg·h），48 h后可口服盐酸曲马多缓释片25~50 mg/（次·12 h），连续3 d，同时指导患儿听音乐、看漫画、聊天等转移注意力。
3.2.2针道、切口、张力性水泡、下肢水肿的护理严格执行无菌技术操作，外固定支架采用特制的无菌保护套包裹，每天更换，保持局部皮肤清洁，注意有无大小便污染，针道感染是较常见的并发症，严重时可出现化脓性感染，影响外固定支架加压及固定。注意预防感染，遵医嘱术后使用抗生素预防感染，针道每天用络合碘消毒针孔，先消毒针眼及周围皮肤，再消毒克氏针，消除结痂，保持引流通畅，切口换药每日至少1次以上。如出现下肢皮肤水泡及水肿，可抬高下肢，较小水泡可观察，如无异常无需特殊处理，直径大于5 mm以上的水泡可在无菌条件下用无菌针头刺破，放出水泡内液体，局部涂烧伤湿润膏，促进创面愈合。
3.2.3外固定支架及延长过程的护理保持外固定支架牢固无移位，保持患肢力线良好，避免患肢剧烈运动，在医师的指导下调整克氏针和环所组成的两个单位的关系，矫正成角、旋转和横向移位，恢复胫骨的正常力线，同时实现对假关节局部加压固定与进行近端胫骨牵伸延长，注意外固定支架清洁与消毒处理。术后第7天开始每天延长0.5~1 mm，分2~4次进行，动作轻柔，避免用力过大，延长过程中观察皮肤颜色、皮温、毛细血管充盈时间、足背动脉搏动、趾端活动等情况，如有异常及时通知医师紧急处理。延长期间每日检查延长的方向是否正确，克氏针有无歪曲，告知家长骨延长不能急于求成，以免影响骨折愈合。定期复查X线了解骨愈合情况。
3.2.4术后功能锻炼向家长及患儿说明功能锻炼的意义，调动其积极性，指导与监督患儿进行功能锻炼。术后2周内因肢体肿胀不宜运动过大，指导患儿做足背伸活动，防止足下垂。术后3~6周，可进行直腿抬高、屈膝、屈髋等活动，防止肌肉萎缩、关节僵硬。管型石膏固定2个月以上，X线检查示临床愈合后，可拆除石膏，使用胫骨结节承重支具或小腿-踝-足支具保护下开始负重行走，但活动时要缓慢，循序渐进，防止组织损伤和骨折发生。
4出院指导
建立随访登记本，采取电话与网络预约，由于外固定支架固定时间长，指导家长学会针孔护理，预防感染，掌握正确的骨延长方法，定期复诊，出院后每半月复查X线1次，观察骨延长及断端靠拢情况，当达到骨性愈合后，可拆除外固定支架，管型石膏固定。告知功能锻炼的重要性及注意方法，预防再骨折和神经、血管损伤。
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参考文献
［1］张自明，牛之彬，刘振江，等.欧洲小儿矫形外科学会对先天性胫骨假关节研究的进展［J］.中华小儿外科杂志，2002，23（4）：357-359.
［2］梅海波，郝荣国.先天性胫骨假关节的外科治疗进展［J］.中华小儿外科杂志，2007，28（8）：437-439.
［3］梅海波，郝荣国，刘昆，等.联合手术技术治疗儿童先天性胫骨假关节［J］.中华小儿外科杂志，2012，33（6）：421-425.
［4］易银芝，谢鑑辉，董林，等.外固定支架矫治儿童先天性胫骨假关节的护理［J］.当代护士，2009（10）：21-22.
［5］许国萍，王晓飞，裴菊红，等.骨搬运技术治疗11例先天性胫骨假关节患儿的护理［J］.护理与康复，2013，12（1）：29-31.
（收稿日期：2014-04-20）
（本文编辑崔兰英）