许芸芸 盛月红
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.087
作者单位：200438上海市上海东方肝胆外科医院
许芸芸：女，本科，护师
通信作者：盛月红，本科，副主任护师
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，经皮肝穿刺肝癌射频消融术是近年来应用于肝脏肿瘤治疗的一项新技术，具有安全、创伤小、疗效确切、患者耐受性好、适应证广且并发症少的特点，已成为临床肿瘤治疗的重要手段［1］。血浆识别因子活性经皮射频消融术（PRFA）治疗靠近膈顶部肝癌，容易引起膈肌损伤，其严重程度不一。膈肌损伤可导致腹腔出血、血气胸、胸膜渗出等，严重者有膈肌穿孔导致膈疝［2-5］。腹腔出血、血气胸病情发展变化迅速，容易导致失血性休克和呼吸系统循环衰竭，危及生命。我科发生1例靠近膈顶部原发性肝癌患者行射频消融术后导致膈肌损伤致腹腔出血和血气胸，经过积极抢救和精心护理，患者病情好转，顺利出院。现报道如下。
1病例介绍
患者，男，54岁，2011年7月15日确诊为肝硬化后原发性肝癌，为进一步治疗，于2011年7月22日收入我科。入院常规检查血小板结果为45×109/L，予肌内注射非那根25 mg，静脉输入血小板20 U。完善各术前准备后于7月25日在B超引导下经皮肝穿刺肝癌射频消融治疗。术中、术后患者生命体征平稳，无不适主诉。术后2 h，患者自诉腹胀及腹痛明显，测血压60/40 mmHg，脉博145次/min，氧饱和度95%。查体示：巩膜轻度黄染，全腹压痛反跳痛明显，移动性浊音（+），穿刺点处无明显渗血及出血。床旁B超示：双侧胸腔积液。考虑患者可能出现腹腔内出血及胸腔内积液，指示急诊剖腹探查，明确出血点及术中止血。完善术前准备后在全麻下行剖腹探查+膈肌修补术+脾动脉结扎术+胸腔闭式引流术。术中探查：腹腔内大量血凝块，以右上腹为主，清除腹腔内血凝块及积血，量约2000 ml。出血点主要位于紧贴Ⅷ段肿瘤膈肌处。肿瘤上方对应膈肌处有一小破损，破损处有一膈肌血管呈活动性出血状态。暴露该处胸腔，胸腔内局部有血凝块及积血，量约700 ml。置入胸腔闭式引流，于右膈下放置双套管1根。术后予呼吸机辅助呼吸，PIVV模式，丙泊酚及舒芬太尼镇静，加强心电监护，予补液抗炎、抑酸、止血等常规术后护理。7月26日撤除呼吸机，予鼻导管吸氧。7月27日拔除腹腔双套管。7月28日，患者咳嗽有痰且不易咳出，胸片结果示：左中下肺絮状回声，考虑肺部炎症。予更改抗生素泰能1 g静脉滴注，沐舒坦祛痰，加强拍背及体位引流，密切观察病情变化、生命体征、尿量及引流管情况。7月29日予乌司他丁及凯时改善微循环，患者胸腔引流液较前减少，将置管引流与负压引流交替使用，有助于手术创面愈合。7月30日，胸腔引流管引流出淡红色血性液体110 ml，生命体征平稳，予拔出胸腔闭式引流管。8月5日，X线胸片提示右侧胸腔少量积液，右下肺局部肺不张，右下肺炎症可能。予定位后在局部麻醉行胸腔穿刺置管术，抽出淡红色血性胸腔积液约550 ml，夹闭导管，用无菌纱布覆盖并固定。8月6日，抽出淡血性胸腔积液150 ml并拔除胸腔置管。8月8日患者病情好转，生命体征平稳，切口愈合良好予出院。
2护理
2.1术后出血的观察及护理本病例患者术后2 h自诉腹胀及腹痛明显，查体发现反跳痛明显。当时患者出现脉搏细速、脉压变小、血压下降、出冷汗症状，考虑出血可能。嘱患者绝对卧床，监测其生命体征，密切观察患者的神志及尿量的变化。行床旁B超示：双侧胸腔积液。考虑患者可能出现腹腔内出血及胸腔内积液。血气胸发病较急，当胸腔内存在大量的积血、积气时，会压迫伤侧肺和纵隔，影响呼吸、循环系统，出现胸闷、气促、咳嗽、呼吸困难等症状［6］。结合患者的查体和辅助检查，指示急诊剖腹探查，明确出血点及术中止血，予急查血常规，血型交叉及备血，完善术前准备。
2.2腹腔双套管的护理腹腔双套管已被广泛应用于腹腔区域冲洗和引流，是一种负压主动引流管。该套管由保护套管(外套管)、吸引管(内吸管)及一固定进水管(冲洗管)组成，其外套管壁上有多个孔，利于引流。通过有效地冲洗和持续低负压吸引，可将腹腔内的积血、积液、积脓、坏死组织等物质引出体外，减少毒素的吸收，防止或减轻感染［7］。在本例患者的护理中做到如下几点：(1)妥善固定。在引流管远端用皮筋别针固定在床单上，留有足够长度，如更换床单、翻身、擦身及做各种治疗时，可先将别针取下，保护引流管的同时待患者体位摆好后，保证腹腔双套管引流吸引通畅，再用别针固定在床单上。同时在术前常规向患者及家属做好解释和宣教工作，说明放置双套管的重要性。密切观察，避免患者术后自行拔出导管。(2)密切观察。观察并记录引流液的量及性质。(3)出血指征。引流液颜色鲜红且每小时引流量超过200 ml或者术后4 h超过400 ml以上且引流管温暖；腹腔双套管内套管引流液滴速>30滴/min；留取腹腔积液检测血红蛋白同时抽血查血常规，腹腔积液血红蛋白的值达到同一时间血常规中血红蛋白值的一半或以上。(4)拔管。随着引流液颜色变淡，引流量减少，小于20 ml/d，腹部无阳性体征，一般术后3~5 d可拔除双套管。
2.3胸腔闭式引流管的护理胸膜腔负压是维持肺气体交换的重要条件，本例患者在行剖腹探查+膈肌修补术+脾动脉结扎术+胸腔闭式引流术中，暴露出位于Ⅷ段肿瘤膈肌处胸腔，见该处破损上方胸腔内局部有血凝块及积血，量约700 ml，影响了肺部正常气体交换。胸腔闭式引流在临床上广泛应用于气胸、胸腔积液和各种胸腔手术后的患者，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法和重要措施。所以本病例在术中予以清除胸腔内的积血并用清水冲洗，同时检查该处肺实质，未见明显损伤、出血，再次冲洗胸腔后，予以置入胸腔闭式引流管。护理措施：(1)保持胸腔闭式引流管通畅，水封瓶位置应低于胸腔60 cm以上，水封瓶内长玻璃管浸入水中3~4 cm，防止瓶内液体逆流进入胸膜腔。(2)观察胸腔闭式引流情况，记录引流液的颜色、性质、每小时的引流量。(3)水封瓶内液体每日更换１次，更换引流的下排管及引流瓶时要严格执行无菌操作。(4)X线检查肺复张良好者，可拔出引流管。拔管时，嘱患者深呼吸后屏气，快速拔管，立即收紧结扎已放置在引流管切口的缝线，或立即用凡士林纱布紧盖切口，并用胶布固定。(5)引流期间鼓励患者深呼吸，咳嗽或吹气球，以利于引流及肺扩张，防止肺萎缩。
2.4机械通气的护理(1)严格无菌操作。操作前后要洗手、戴口罩。经研究，洗手率提高10％，感染率可下降35％［8］。各项物品要做到专人专用，严格消毒，每24 h要更换呼吸机管道，避免交叉感染。进行气道吸痰时，要使用一次性吸痰管，保证无菌操作，选择蒸溜水作为湿化液，且24 h更换1次，吸痰时按照先吸气管插管内的痰液后吸咽部的顺序进行，以免发生气管内污染。(2)加强口腔护理。保持口腔清洁是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施之一。患者因为机械通气导致口咽分泌物留存在口腔内，无法下咽，成为细菌良好的繁殖环境，通过气管插管的外壁，细菌可进入下呼吸道的远端，引发感染。口腔护理要在保证气管导管气囊充盈下进行。在护理时间上，我们做到每8 h做1次口腔护理。(3)加强呼吸机环路及人工气道的管理，要重视管道的消毒及处理。
2.5预防感染的护理因为患者长期卧床，且抵抗力低，容易并发坠积性肺炎，所以呼吸道的护理尤为重要。拔出气管插管后协助患者取坐位，鼓励并协助患者深呼吸、咳嗽、床上翻身、叩背，促进肺的膨胀。患者有时因为疼痛不愿配合完成自主咳嗽、咳痰，应给予机械吸痰，预防肺部并发症。
2.6皮肤护理患者由于24 h卧床，为避免局部长时间受压，根据患者选择合适强度的气垫床。每2 h翻身拍背1次，及时更换卧位，必要时每小时翻身1次，操作时要轻，避免拖、拉、推等动作，以防擦破皮肤。保持皮肤干燥，避免局部皮肤受刺激，出汗后及时擦洗，及时更换床单，保持床单位平整、清洁、干燥、无皱褶。
3小结
闭合性创伤所致的膈肌损伤几乎没有自愈的可能性，因胸腹部间的压力差作用，破裂的直径有进一步扩大的趋势，可能导致迟发性膈疝的发生［9］。因此，术前经影像学诊断并经手术指征评估具备急诊手术探查指征者，均应考虑手术治疗。膈顶部肿瘤位置的特殊性，增加了PRFA治疗的风险和技术难度［10］，一些比较严重的并发症也随之表现出来，膈肌损伤就是其中严重的并发症之一，但是只要及时发现，正确处理，膈肌损伤一般可以通过手术修补，且预后良好。
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参考文献
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（收稿日期：2014-03-17）
（本文编辑陈景景）