钮晓芳
摘要目的：运用持续质量改进方法，提高偏瘫患者良肢位摆放的合格率。方法：选择2013年3~5月神经内科偏瘫患者46例作为对照组，采取偏瘫患者良肢位摆放。选择2013年6~9月神经内科偏瘫患者48例为观察组，通过对对照组良肢位摆放合格率低的各种原因进行分析，运用持续质量改进方法，进行良肢位摆放。比较两组患者良肢位摆放的合格率。 结果：观察组患者良肢位摆放合格率高于对照组（P<0.05）。结论：运用持续质量改进方法能提高偏瘫患者良肢位摆放的合格率，对提升专科护理内涵有积极的促进作用。
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关键词 持续质量改进；偏瘫患者；良肢位摆放；合格率 doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.022
良肢位又称抗痉挛体位，是指患者在卧位或坐位时躯干及四肢所处的良好体位，是从治疗护理的角度出发而设计的一种临时性体位。采用正确的良肢位是预防瘫痪肢体挛缩，抑制痉挛，保持肢体良好功能的关键，能大大降低患者的致残率，同时也能提高患者的生活质量。持续质量改进（continuous quality improvement CQI)是在质量控制和质量保证的基础上发展起来的［1］，在全面质量管理基础上更注重环节质量控制的质量管理［2］。为体现专科护理内涵，切实为患者提供优质的护理服务，我科2013年6~9月在提高偏瘫患者良肢位摆放合格率上应用了持续质量改进的管理方法，取得了较好的效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2013年3~5月偏瘫患者46例作为对照组，其中男32例，女14例;年龄50~78岁，平均(59.32±8.34)岁；脑梗死35例，脑出血11例。选择2013年6~9月偏瘫患者48例作为观察组，其中男35例，女13例；年龄49~74岁，平均(60.71±9.78)岁；脑梗死38例，脑出血10例。所有入选患者均经头部CT或MRI检查符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准［3］，为首次发病病例，肌力均为0~3级。两组患者在性别、年龄、病程、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法组建研究小组，自2013年3月开始，成立以护士长为组长，质控小组成员和护理骨干为组员的护理研究小组。明确小组各成员的职责，制定CQI计划表。组长负责该项目设计、措施制定、检查和总结；组员负责指导、督促护士实施整改措施和问题反馈，研究如何提高偏瘫患者良肢位摆放的合格率。
1.2.1收集资料，确定存在的问题统计2013年3~5月46例偏瘫患者良肢位摆放合格率，结果26例患者不符合良肢位摆放的质量标准，合格率仅为43.48%。通过整理分析总结出存在以下问题：（1）护士体位摆放不正确。（2）家属自主翻身后未摆放良肢位。（3）用具不齐全。（4）静脉输液时选择的穿刺部位不当，不利于患者的体位摆放。
1.2.2原因分析（1）护士缺乏康复医学知识，没有早期康复护理干预的意识与能力，在护理过程中不能指导或者协助患者采取正确的体位。（2）健康宣教不到位，患者及其家人对早期良肢位摆放的意义认识不足或缺乏。（3）用具配备不足。当患者维持良肢位时，需要适宜的垫枕对肢体及躯干进行支托。而临床工作中为患者准备的垫枕并不充足。大小及软硬度不适宜患者使用。市场销售的专用支具价格比较高，临床配置有困难。
1.2.3改进措施
1.2.3.1咨询本院康复科治疗师，以《循序渐进-偏瘫患者的全面康复》一书为教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献，制定出偏瘫体位摆放操作流程及质量标准：（1）仰卧位。头部放在枕头上，上部颈椎屈曲，胸椎不得出现屈曲。患侧肩关节下垫一个小型软垫。使肩胛骨前突。肘伸直保持前臂旋后，腕背伸，手指伸直，下肢的臀部垫一个枕头，使骨盆向前，防止患肢外旋。膝关节下放一个小型软垫，使膝关节屈曲。（2）患侧卧位。患侧在下方，健侧在上方，患侧上肢应前伸，与躯干的角度不小于90°，前臂旋后，腕被动的背伸。患侧肩关节下方垫一小枕，使肩胛骨向前伸，肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后 ，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢屈曲，健侧下肢髋、膝屈曲，下面垫一个枕头，健侧上肢放在身上或后边的枕头上。躯干稍向后旋转，后背部放一个枕头支撑。（3）健侧卧位。患侧在上方，健侧在下方，患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲约90°，下面用枕头支持 ，患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上。健侧下肢髋关节伸展 ，膝关节轻度屈曲，背后放一个枕头 ，使躯干呈放松状态。
1.2.3.2组织并评估护士培训。培训方法：邀请本院康复科治疗师为培训教师，利用多媒体教学方式进行理论教学，讲解内容包括早期良肢位摆放的意义、开始时间、软瘫期和痉挛期的摆放机理等，现场操作示范各种体位摆放方法。评价方法：由培训教师对护理人员良肢位摆放进行考核，考核时随机抽取1名患者，为其选择一种以上指定的体位，现场进行体位摆放及健康教育和指导，要求通俗易懂，患者或家属能理解掌握，90分及以上为合格。
1.2.3.3编写健康教育手册，制作图文并茂的宣教手册，责任护士利用每周的健康教育日为患者进行指点讲解，提高患者对良肢位摆放的认识；同时病房的走廊内制作良肢位摆放示意图，便于家属参照。
1.2.3.4根据良肢位摆放的规范要求，为患者提供部分用具（翻身枕、两个大的软枕），支托肩关节、髋关节的垫枕由家属根据要求配备。
1.2.3.5修订护理常规，将良肢位摆放内容纳入脑卒中疾病护理常规，作为常规护理要求；同时将良肢位摆放列入科室新进人员的培训课程。
1.3评价方法根据计划的进度及目标，由护士长安排护理质量监控小组参照良肢位摆放的质量标准进行专项督查，调查我科2013年6~9月实施CQI后48例偏瘫患者良肢位摆放情况。
1.4统计学处理采用spss 17.0统计学软件，两组患者良肢位摆放合格率比较采用两独立样本χ2 检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
目前对脑卒中患者早期良肢位摆放开始的时间，多数研究者认为在患者生命体征稳定、神经学症状不再发展后48 h即可进行［4］，脑卒中后偏瘫患者进行良肢位摆放，其干预的时机和方法的正确与否对患者的后续康复治疗及临床结局具有重要意义。护理人员和患者接触时间最长、距离最短，当护理人员掌握了正确的良肢位摆放后，可以指导患者及家属并监督执行。CQI是在原有质量基础上不断完善并改进结果的一个良性循环过程，而护理方面采用CQI旨在提升护理人员的专业形象、提高护理对象的生命质量以及提升护理工作的效率［5］。
本次研究从管理层面上查找分析出偏瘫患者良肢位摆放中存在的问题，制定整改措施并加以实施。由于本研究的入手点为偏瘫患者摆放良肢位，因此，对于良肢位摆放的相关知识要作为重点学习内容，并强化训练，才能有效提高护士的技能，使护士能有的放矢的指导偏瘫患者，更好地与他们在康复训练过程中进行沟通交流。然而在CQI实施过程中需及时解决、纠正出现的偏差，如改进措施内容及执行偏差，需要不断修正、优化，确保其正确性使其平衡运行，这也体现了CQI持续的、不间断的质量改进和提升这一核心原则［6］。为了巩固以上成果，应将以上对策制度化，形成长效机制。然而临床工作中新招聘的年轻护士多、科室轮转频繁等因素，对良肢位相关知识的培训频率偏低，考核力度偏弱，也就造成低年资护士的康复医学知识的贫乏。同时，也应注意到许多护士虽然掌握了良肢位知识，因护理人员配备不足、工作繁忙造成无法及时正确地执行良肢位的摆放，影响了康复效果，这些有待以后我们工作中去解决。
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参考文献
［1］姚智萍，许月萍.持续质量改进在护理管理中的应用［J］.护理与康复，2004,3（6）：412-413.
［2］骆彬彬.持续质量改进在急诊洗胃中的应用［J］.解放军护理杂志，2011,28（9B)： 59-60.
［3］贝政平.内科疾病诊断标准［M］.北京：科学出版社，2001:236.
［4］秦娟，郭秀君．良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用进展［J］. 中华护理杂志，2009，44(5)：424-426．
［5］朱粉芳．持续质量改进在静脉留置针规范护理中的应用［J］.护士进修杂志,2012，27(3)：279.
［6］曹艳艳，高乐，夏春芳.持续质量改进在肺癌患者急救护理中的应用［J］.解放军护理杂志，2013,30（4)：61-63.
（收稿日期：2014-04-02）
（本文编辑崔兰英）