赵俊文 何满红 王舞妮
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.010
新生儿期间，睡眠与呼吸或喂养是同等重要的生命功能，特别是在早产儿中，睡眠是其主要的行为状态。新生儿睡眠已经越来越引起人们的关注。新生儿睡眠问题成为新生儿发育研究的重要内容之一，而早产儿的发育更是NICU关注的重要问题，睡眠在新生儿脑部发育功能中的作用日益被重视, 研究其睡眠状况及排除影响因素成为临床研究的重要内容。但是，在忙碌的NICU病房，新生儿容易被环境因素或护理程序所打断。如何保护和尊重新生儿的睡眠，避免或减少其干扰因素，成为新生儿发育性支持需要关注的重要内容。现将NICU新生儿睡眼状况及护理进展报道如下。
1睡眠定义和睡眠状态特点
睡眠及其基础研究是21世纪神经科学首位重要的领域之一［1］。睡眠是无意识的相关心理状态和随意肌停止活动,而且周期性进入这种状态的需要。睡眠不是消极现象，是脑干及前额活动机制的结果。成人睡眠可分为两相：即快速动眼睡眠（rapid eye movement, REM）和非快速动眼睡眠（non-rapid eye movement, non-REM）。REM主要特点是：眼快动，肌肉松弛，脑电图显示高频率，低振幅。non-REM特点是：EEG显示为慢振。睡眠状态整个晚间的分布是不平均的，non-REM占据的时间多，占据绝对的前半夜，特别是睡眠最深的期间；而REM在下半夜有所增加。6个月以内的婴儿，可以描述3相睡眠。活动睡眠（active sleep, AS），相当于成人的REM，是主要的睡眠状态，与REM有一样的特点：不规则呼吸、身体及面部活动，EMG没有显示，连续的EEG模式。安静睡眠（quiet sleep, QS），相当于non-REM，以无快速动眼，无肌肉活动为标志，规则呼吸，紧张的EMG，间断的EEG图形［2］。不确定睡眠（indeterminate sleep , IS）是睡眠的一种状态，既不同于AS也不同于QS。它在睡眠的一开始，处于QS和AS间称为过渡睡眠。孕周在30周以下的早产儿无明显的觉醒和睡眠周期，32周开始出现初步的睡眠周期，37周后便有明显的睡眠周期。早产儿的AS和QS连续性差，EEG上很难辨别，主要靠行为观察和生理指标来判断。
2不同睡眠/觉醒状态的行为观察不管是基础研究还是临床研究，睡眠时间的评估方法都是非常重要的一个环节。用于描述和学习睡眠的标准方法是多导睡眠描记仪（polysomongraphy,PSG）。它包括同步EEG参数、眼动、呼吸频率、心率。可以结合其他参数，特别是肌肉紧张度，肌电图。多导睡眠图是目前睡眠评估的金标准，但是由于其身体需要连接电极，且会干扰正常的睡眠，价格昂贵，故适合婴儿行为观察是另外一个更简单、更易行的方法，QS和AS是两个主要的睡眠状态。Prechtl标准被临床广泛使用观察睡眠状态，这个标准根据呼吸常规、眼睛关闭、头部及四肢的运动、发音分为5种行为方式。见表1、表2［3］。
3行为观察与多导睡眠图之间的关系
Sahni和他的同事比较了早产儿行为状态与EEG图形，并分析了每个睡眠相时间所占的比例。其结论是：当行为观察作为参考时，QS、AS与EEG一致性分别是72.5%，92.1%［5］。当EEG作为参考时，行为模式与QS、AS的一致性分别是83%，88.9%［6］。此外，Sevestre 和他的同事作了一个前瞻性的研究，了解观察者与EEG记录早产儿睡眠周期的一致性（使用Prechtl 标准）。经过行为观察培训的护士，其一致性为Cohen κ为0.81，1.0。未经培训的护士，其一致性为0.6，0.4［2］。研究表明［5］，行为观察能分辩觉醒/睡眠周期。但是，必须对NICU人员进行这方面的培训，这样可以尊重婴儿的睡眠，适时的干预。
4睡眠/觉醒结构
在许多物种中，AS占据大量的睡眠时间。从早期脑部发育至到适龄孕周40周，AS是绝对睡眠时期。40周后，AS减少而QS逐渐增加，直到成为绝对睡眠状态。
新生儿的睡眠时间结构是相当固定的。一般都是在AS入睡。所以，如果婴儿睡眠经常被打扰，QS就不会出现。觉醒一般紧随着简短的AS，然后，通常在QS来到之前有一小段的IS。QS之后就是AS（要么直接进入AS，要么中间有一段IS），AS比较长，然后不断地循环。每个睡眠周期包括1个完整的AS和QS阶段。睡眠状态可以最早到25孕周就被发现。有研究表明［7］，27~30孕周的睡眠周期平均为40 min，31~34孕周的睡眠周期为45 min，35~41周的睡眠周期则为50~70 min。但是，睡眠时间因个体不同，因相同个体不同周期也会不同。在大一点的孩子或成人，睡眠/觉醒循环是由昼夜节律来调节的，几乎影响着人类每个方面,如心理，大部分的睡眠/觉醒周期，某些动态机制（如体温，心血管调节），激素释放循环（如考的松，褪黑激素）及疾病发病机理。昼夜节律也就是生物钟，主要受下丘脑视交叉上核神经元控制。免疫细胞化学观察发现在人类的妊娠早期(18周)，视交叉上核已发育，妊娠的前3个月逐渐成形，胎儿的生物钟似乎是相对于激素的分泌及母亲的生理参数来反应的。从出生后到1岁逐渐发育成熟，后叶加压素神经元的数量发育达到成人水平。生物钟的节律变动由转录活化因子和细胞色素共同控制。由于视交叉上核的内在节律不是精确的24 h，因而需要每天调节以防偏离白天黑夜交替循环。光信号通过神经传导通路的视网膜下丘脑束传入，使视交叉上核出现节律。这一通路在人类出生时即已存在。在新生儿期，睡眠觉醒节律不受24 h周期及外部条件影响呈自由节律。生后1个月时，其白天和夜晚的睡眠觉醒节律长度只有3~4 h。生后6周时，婴儿白天睡眠时间开始逐渐缩短，到生后12周，夜晚睡眠时间长于白天，觉醒和睡眠状态稳定并逐渐成形出现昼夜节律［7］。大概25周孕周早产儿已有生物钟重置路径的功能。因此，环境因素中NICU中的光线引发关注。如果与周期的光线相比，持续昏暗的光线似乎延迟新生儿的休息-活动周期的出现。因此，NICU内周期的光线可以将新生儿置身于比较好的环境中来取得更加内环境平衡的状态，这样可以优化婴儿状况及其发展。外在因素(如光线、黑暗、噪声、社会因素等)能使生物钟更易建立。机体各部位存在自身的生物钟(如机体的核心温度、褪黑素等)，并以不同比率变化，但受下丘脑视交叉上核神经元的总调控。在出生1周后，机体核心温度即随生物钟开始变化；褪黑素的分泌出现在生后1．5个月，然后开始受生物钟的调控；而皮质醇的分泌则在生后3~6个月。
5睡眠的生物作用
睡眠对于生物存活和完整至关重要。但是，它确切的功能在成人甚至在新生儿都是推测的。很多功能都归因于睡眠，包括体温调节、精力保存、神经去毒［7］。睡眠很可能参与脑重塑，也就是大脑根据基因信息和环境改变而改变其结构和功能［8］。很多睡眠，特别是在新生儿时期（足月或早产）的AS提示睡眠在脑部发育中是很重要，特别在早期突触重塑很重要［9］。新生儿期，环境感受非常有限，因此哺乳类大脑的精确的神经核联系的发展需要高水平的内分泌神经活动调节。REM（或AS）的特征是某段内源性的高水平的内分泌神经活动调节和能积极影响早期神经发育的特定神经调节环境［10］。在新生动物的大脑发育关键时期，选择性的剥夺REM后显示其后长期的改变，例如焦虑、睡眠不安、性活动减少、绝望行为、快乐减少、嗜酒趋向增加［11-13］。因此，REM睡眠剥夺的新生小老鼠可以被测到大脑和脑干皮层大量的减少，这是一个不可逆的结果［14］。几项研究显示，成人中等程度的睡眠剥夺引发的行为及临床影响，主要与感知和运动损伤相关。健康的新生儿，睡眠剥夺一小段时间会影响心脏自律控制，与交感神经兴奋一致［15］。此外，短期睡眠剥夺与阻塞性呼吸睡眠暂停的发展有关并增加觉醒阈［16-17］。睡眠剥夺也影响着疼痛感觉，这也是NICU经常关注的，婴儿经常经历着重复的疼痛过程。一项成鼠研究显示，REM剥夺引发对毒物、温度、电刺激的反应增强［18］。在成人志愿者中，睡眠剥夺会引发痛觉过敏，而REM和non-REM睡眠剥夺趋向于减少疼阈［19］。
6NICU睡眠加强措施
6.1NICU睡眠质量鲜有报告NICU新生儿睡眠质量，但是许多环境因素会干扰AS/QS比例及日常睡眠时长。噪音及光线会影响睡眠，打断自主睡眠结构，增加觉醒或IS的次数。影响婴儿睡眠的其他因素还有体温、睡眠姿势等。此外，随意的护理活动会严重干扰睡眠。只要意识到婴儿睡眠重要性并尊重婴儿的睡眠，护士是可以控制很多影响因素的。但是，护士首先要知道如何去认识不同的睡眠/觉醒状态。
6.2NICU睡眠加强策略环境因素的控制是个简单但是不是唯一的途径来加强睡眠。在NICU环境中，医护人员在关闭房门时控制噪音，降低报警声（如果有中央监护的时候），非常小声的说话，指导其他人员要谨慎过度的声响［20］。覆盖暖箱，设置一个夜晚白天循环。另外，护士要学会在光线弱的环境下工作，可用婴儿探灯。房间温度要保持舒适，支持屈曲姿势用鸟巢，用卷毛巾支撑头、颈、脚［21］。干预性操作医师护士要严格评估。当执行有疼痛或不适的操作时，可以打断过程，让婴儿恢复。在进行某些操作时可能需要2个护士（或者1个助护，或1个医师），一个进行操作，另外一个支持性拥抱。除非有急救状态和特定的临床状况，通常护理不需要严格根据计划来执行。主要是为了维护新生儿睡眠-觉醒节律（与婴儿喂养同步）。这一点在评估<30孕周的婴儿时非常困难。护理操作和医疗检查可以安排在同一时间进行。父母是非常重要的提升婴儿睡眠的伙伴。护士应教会他们尊重婴儿睡眠的重要性，如何通过说话、抚摸、拥抱来帮助他们的婴儿。尽量地鼓励袋鼠护理。如果必须，要帮助婴儿进入睡眠（安静的环境，没有过多的刺激等）［18］。
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（收稿日期：2014-04-28）
（本文编辑崔兰英）