古伟升 李敏
摘要目的：探讨血流动力学监测技术在脓毒性休克患者中的应用及护理。方法：选取我院2012年3月～2013年3月收治的脓毒性休克患者100例，并随机等分为观察组和对照组。对两组患者均给予常规治疗，其中观察组患者在脉搏指示剂连续性心排血量（PiCCO）监测技术指导下进行休克治疗及护理，而对照组患者在中心静脉压（CVP）监测下指导治疗及护理。观察两组各项指标的变化情况。结果：观察组患者的达标时间早于对照组，且MVP，CVP，ScvO2，PaO2/FiO2等血流动力学指标均明显高于对照组；观察组患者每小时尿量多于对照组，6 h及24 h输液量少于对照组，Lac值较对照组低。观察组患者治愈46例，多于对照组。结论：PiCCO血流动力学监测技术在脓毒性休克患者早期液体复苏治疗中具有十分重要的应用价值，PiCCO监测在休克患者中的应用护理效果佳，能很好的纠正血流动力学的紊乱及氧代谢异常，适合在临床上广泛推广。
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关键词 血流动力学；连续性心排血量监测技术；脓毒性休克；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.014
脓毒性休克的患者早期即出现较严重的蛋白质丢失，还伴有组织水肿、肺水肿，因此，早期对脓毒性休克患者进行液体复苏、改善组织灌注十分重要，能提高患者的生存率［1］。对患者病情进行评估与抢救时监测血容量有利于指导液体复苏治疗，目前，连续性心排血量（PiCCO）监测技术在液体复苏治疗中的应用疗效已得到广泛的认可［2］。PiCCO对血流动力学监测的数据较多，故在用物准备及置管配合等方面需加强护理，提高护理人员的责任心，避免工作疏忽导致的数据偏差，从而影响患者治疗［3］。为此，我院应用PiCCO技术监测指导脓毒性休克患者液体复苏治疗，并加强对PiCCO监测的护理，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2012年3月～2013年3月收治的脓毒性休克患者100例，所有患者均符合2007年中华医学会重症医学分会制定的关于脓毒性休克的诊断标准［2］，随机将患者等分为观察组和对照组。观察组男32例，女18例；年龄23～79岁，平均（50.4±2.3）岁；患者均存在一种或一种以上的原发疾病，其中23例患者存在重症肺炎，24例为腹腔感染，14例重症胰腺炎，8例急性化脓性胆管炎，12例消化性溃疡。对照组男34例，女16例；年龄24～80岁，平均（52.3±2.4）岁；患者均存在一种或一种以上的原发疾病，其中26例患者存在严重肺部感染，12例为腹腔感染，10例重症胰腺炎，8例急性化脓性胆管炎，9例消化性溃疡穿孔，3例糖尿病足合并全身感染。所有患者均事先知情并同意接受研究。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法两组患者入院后均在早期进行常规治疗，治疗过程中患者密切监护心电变化，早期积极应用抗生素治疗，为保持患者呼吸通畅应行机械通气治疗，此外，还包括控制血糖、预防应激性溃疡等常规治疗。对照组患者采用CVP指导休克治疗，并进行相应护理，建立中心静脉通路，并将中心静脉导管置入通路内，通过中心静脉导管测得的血压、心率、尿量、CVP等指标情况。观察组患者在常规治疗的基础上应用PiCCO监测技术进行液体复苏治疗，具体操作如下：经颈内静脉或锁骨下静脉建立中心静脉通路，并将中心静脉导管置入通路内，主要是通过导管与温度传感器和换能器连接后进行中心静脉压测定。然后进行股动脉的穿刺，穿刺后将PiCCO导管置入股动脉内，并将该导管与PiCCO模块监护仪相连接进行血压等的监测。将低温(8 ℃)生理盐水8～15 ml快速注入中心静脉后，在PiCCO监测仪中输入患者的身高、体重，监测平均动脉压（MAP）、心脏指数(CI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)、全心舒张末期容积指数(GEDI)、血管外肺水指数(EVLWI)、肺血管通透性指数(PVPI)、全身血管阻力指数(SVRI)等血流动力学指标，进而指导治疗。两组患者治疗前宣讲及讲解疾病知识及治疗过程，与家属一起安慰开导患者以缓解其紧张情绪，使患者积极配合治疗，对于保证置管成功十分重要。治疗的同时还应注意预防感染的护理，治疗中置管操作严格遵循无菌要求，并加强对导管的管理。
1.3观察指标记录两组患者达到早期体液复苏目标的时间，并测量达到早期治疗目标时两组患者的MAP，CVP及中心静脉氧饱和度（ScvO2）、肺氧合指数(PaO2/FiO2)等血流动力学指标情况。比较两组患者每小时尿量，6 h及24 h时进行复苏治疗输入的液体量及血乳酸（Lac）等情况。观察两组患者治愈及死亡情况。
1.4统计学处理采用spss 18.0统计软件对所得数据进行分析，计量资料的比较采用t或t′检验，计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者达标时间及达标时血流动力学指标监测情况比较（表1）
2.2两组患者每小时尿量、输入液体量及血乳酸情况比较（表2）
2.3两组患者治愈及死亡情况比较（表3）
3护理
3.1密切观察患者的生命体征及病情观察患者血压、心率、呼吸及尿量的变化情况，监测患者血流动力学指标，重点监测患者的ITBVI，CI，SVRI，EVLWI等指标，通过对各项监测数据的综合分析，指导患者补液治疗。
3.2管道管理治疗过程中应妥善固定管道，保持导管通畅，防止导管出现血流感染等。在进行PiCCO监测技术指导体液复苏时建立两条导管，即中心静脉导管和动脉导管，在对患者进行翻身时护理人员应注意避免导管受到牵拉，对打折、扭曲、松脱的导管及时处理，并告知患者及其家属注意观察导管是否受到压迫或牵拉，一旦发现，立即通知护理人员进行处理。对于躁动不安的患者尤其注意导管的固定稳定，必要时给予患者镇定剂，以防止导管受牵拉或脱落。妥善安置导管的同时还应保持PiCCO导管的通畅，密切注意有无血栓性导管阻塞，可通过维持持续压力装置的压力在300 mmHg以上或用肝素盐水冲洗管道，预防血流倒流入导管，防止血栓形成堵塞导管。导管的护理应严格按照无菌原则，保持穿刺部位清洁干燥，密切关注穿刺部位有无红肿、渗血等情况的发生，对有出血可能、凝血机制较差的患者，可采用沙袋压迫股动脉置管处。
3.3保证测量值的准确性进行测量前观察患者有无咳嗽、呕吐、躁动、体位变化等，若有则待患者安静后测量，避免影响真实的测量值，且应重复测量3次取平均值，每次测量均应调零、定标后进行。
4讨论
研究显示［4-6］，PiCCO监测技术在休克患者早期液体复苏过程中的应用效果较好，该技术能准确、连续的对血流动力学各项参数进行监测，血流动力学监测对脓毒性休克患者的液体管理具有十分重要的意义。PiCCO技术监测ITBV、EVLW等指标的异常可及时反映组织灌注不足，从而指导输液［7-9］。由于PiCCO监测的指标对休克患者早期复苏治疗意义重大，且其监测的数据多而复杂，故对护理人员的要求较高，应加强对PiCCO监测的护理管理，加强护士对PiCCO定标、正确测量CVP、观察PiCCO监测界面等技术指导，同时护士应加强对导管的护理，妥善安置好患者的体位，避免患者肢体对导管的压迫，时刻注意导管是否通畅及连接口是否紧密，固定导管避免导管脱开。护士应进行有效的预防护理以减少PiCCO相关并发症的发生［10］。本研究对PiCCO技术在脓毒性休克患者早期液体复苏治疗中的应用进行研究，结果显示，观察组患者的达标时间早于对照组，且MVP，CVP，ScvO2，PaO2/FiO2等血流动力学指标优于对照组，从而提示，PiCCO监测在休克患者中的应用效果较佳，能很好地纠正血流动力学的紊乱及氧代谢异常。观察组患者每小时尿量、6 h及24 h输液量、Lac值与对照组比较均存在统计学差异。观察组患者治愈率也高于对照组。结果表明，在PiCCO监测下进行休克早期液体复苏治疗较常规CVP监测治疗效果佳，能更好地指导患者进行治疗，改善患者机体功能，促进患者排尿，减少液体输入量，节省患儿治疗成本。
综上所述，PiCCO监测在脓毒性休克早期液体复苏治疗中具有更好的临床应用价值，加强护士对正确监测方法的指导，做好导管护理及PiCCO相关并发症的预防有利于提高PiCCO监测指导下的治愈率。
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（收稿日期：2013-12-14）
（本文编辑陈景景）