查莹莹 张敏 颜超
摘要目的：探讨胰岛素注射轮换记录单在糖尿病患者注射部位规范轮换中的应用效果。方法：将120例需要胰岛素注射治疗的糖尿病患者随机等分为观察组和对照组。观察组使用自行设计的胰岛素注射部位轮换记录单结合注射部位轮换卡，对照组在腹壁处、大腿外侧处随机轮换注射部位。 观察两组注射部位皮肤情况、疼痛、血糖控制情况。结果：观察组患者血糖控制稳定，局部红肿、皮下硬结、疼痛感与对照组比较差异有统计学意义（均P<0.05）。结论：糖尿病患者进行胰岛素治疗时，运用注射部位轮换记录单结合注射部位轮换卡，可以减少注射部位并发症、减轻注射时疼痛感、不易导致血糖波动，提高了糖尿病患者胰岛素注射治疗的依从性。
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关键词 糖尿病；胰岛素；注射部位；规律轮换
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.015
糖尿病是一组以血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。长期血糖增高，可导致眼、肾、神经、心脏和血管等组织慢性进行性病变，引起功能缺陷和衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷等［1］。胰岛素治疗是控制高血糖的主要手段，也是糖尿病治疗的主要药物之一。但该药的使用途径是经皮下注射，且需要长期注射，如在同一部位反复注射，会使皮下脂肪硬结形成，注射部位皮肤感染，局部红肿、化脓。因此对于长期注射胰岛素的患者轮换注射部位十分重要。对此，我科自行设计了一种胰岛素注射部位轮换记录单，结合注射部位卡并制定出规律的注射顺序，采取统一的轮换注射方法，效果满意。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年10月～2013年7月在我科住院的120例糖尿病患者。入选标准：（1）患者意识清楚，语言表达能力、听力均正常，能够配合。（2）皮下注射区域没有瘀斑、硬结、皮肤病。（3）均符合1999年WHO糖尿病及中华医学会糖尿病分会所制定的《中华糖尿病防治指南》诊断标准并需要胰岛素治疗。（4）均使用胰岛素笔注射。男52例，女68例。平均年龄58岁。病程1个月～20年，平均6.36年。使用胰岛素时间0.5个月~7年，平均2.72年。将患者随机等分为试验组和对照组。两组患者年龄、性别、病情、使用药物情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法注射均使用直径为4 cm的针头，针头一用一更换。对照组在腹壁处（避开脐周5 cm）、大腿外侧处注射部位随机选择注射点。观察组使用自行设计的记录单（表1）和胰岛素注射部位示意图（图1，图2），将注射部位定位卡上的注射点编上编号。腹部位于身体正中，取英文字母center（中心）的首位字母C开头，以脐部为中点，注射区域距脐周5 cm左右，脐部以左的注射点按照箭头所指的方向依次编号为C1，C3，C5，C7，C9，C11，C13；脐部以右的注射点参照对侧，依次编号为C2，C4，C6，C8，C10，C12，C14，左右两侧以单双号区分开来，腹部注射顺序：C1-C2-C3-C4-C5-C6……，见图1。大腿外侧注射区取英文字母leg（腿）的首位字母L开头，左侧同腹区依次编号为单号，右侧为双号，腿部注射顺序：L1-R1-L2-R2-L3-R3……，见图2。注射完毕后填写注射记录单，将记录单挂于患者的床头。
1.3效果评价观察两组患者空腹和餐后2 h血糖指标，比较两组患者局部皮肤反应及疼痛程度。
1.3.1疼痛分级世界卫生组织将疼痛程度划分为4级：0级为无痛；1级为轻度疼痛，虽有痛感但仍可忍受，并能正常生活；2级为中度疼痛，疼痛明显；3级为重度疼痛，疼痛剧烈［2］。
1.3.2硬结判断触摸腹部皮下感觉有硬结、 皮肤凹凸不平或者肉眼可见局部皮肤增生突起者 、局部皮肤红肿、 皮下脂肪萎缩者为阳性［3］。
1.4统计学处理采用spss 16.0统计软件，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较进行Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者血糖比较（表1）
2.2两组患者皮肤局部及疼痛情况比较（表2，表3）
3讨论
胰岛素皮下注射是治疗糖尿病的有效方法之一，注射技术的优劣直接影响其治疗效果，而胰岛素部位的选择和正确轮换是其中的一个重要环节［4］。
3.1影响胰岛素注射部位规律轮换的因素（1）患者和护理人员对注射部位选择与交替知识掌握程度。（2）没有规律轮换注射部位的顺序安排，注射者的随意性较大。（3）护士缺乏有效的健康教育流程及工具。（4）患者感觉衣着不方便，解衣时间长。（5）护士工作交接班频繁，疏于交接。
3.2胰岛素皮下注射的局部不良反应
3.2.1皮下脂肪增生皮下脂肪增生是胰岛素注射中最常见的局部并发症，与反复在同一部位注射有关。增生部位重复注射会导致胰岛素吸收延迟，对血糖调节不利。
3.2.2局部皮肤感染糖尿病患者皮肤组织含糖量高，适宜细菌生长繁殖，血糖增高也会致微血管病变，神经营养不良、皮肤极易发生感染，伤口易长期不愈［5］。如果在同一部位反复多次注射则易出现感染，因此更需要正确的保护和护理方法。
3.2.3注射疼痛多数胰岛素注射是无痛的，个别患者会因异常敏感而感觉疼痛，注射疼痛会降低患者胰岛素治疗的依从性。采取左右侧交替注射可改善患者疼痛感，增加患者积极使用胰岛素治疗的依从性。
3.3胰岛素注射轮换原则
3.3.1避免将胰岛素注射入肌肉层皮下组织和肌肉组织对胰岛素的吸收存在明显的区别：当胰岛素注射入皮下后，最大的吸收峰出现在1~2 h，吸收曲线的上升和下降较为平缓，胰岛素的作用较为稳定和持久。而注射到肌肉组织，由于肌肉有丰富的毛细血管，胰岛素快速吸收，血中水平急骤上升，峰值出现过早，而作用消失过快，不能持续应有的时间，所以胰岛素应当注射到皮下，要尽量避免注射到肌肉组织。
3.3.2注射部位的轮换胰岛素是一种生长因子，具有促进合成的作用，反复在同一部位注射会导致该部位皮下脂肪增生，使胰岛素吸收率下降。吸收时间延长，进而导致血糖波动；又因为胰岛素的种类不同和各区域对胰岛素的吸收时间和吸收率有差异，所以在胰岛素注射时要进行注射部位的轮换。（1）区域间的轮换。胰岛素适宜注射的区域有腹部、上臂外侧、大腿外侧、臀部，各部位对胰岛素的吸收时间和吸收率有所差异，腹部吸收速度最快，其次是上臂，吸收最慢的是大腿和臀部。腹部因其吸收最快，是可溶性胰岛素的首选注射部位，常规胰岛素和预混胰岛素也可选择此处，能加快胰岛素的吸收，便于控制早餐餐后血糖波动。当预混胰岛素作为基础胰岛素时，首选注射部位是大腿和臀部，因预混胰岛素在这些部位吸收最慢，宜在睡前给药，以降低夜间低血糖发生［6］。（2）区域内的轮换。是指在任何一个等分区域内注射时，每次的注射点都应至少间隔1 cm，以避免重复的组织损伤。
由于各部位对胰岛素的吸收时间和吸收率不同，为了达到血糖平稳控制的疗效，还应该严格遵守“每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位”的轮换规则。
3.4注射部位皮肤护理保持皮肤清洁，清洁皮肤时水温以40°为宜，清洁完毕后以软毛巾轻轻擦干水分；皮肤干燥者可适当使用润肤露，忌搔抓至皮肤破损；穿纯棉衣物，保持皮肤干爽舒适；每天可进行注射部位皮肤按摩，提高皮肤抵抗力。注射用品须在有效期内，注射前清洁双手，做好注射部位的消毒，每次注射前观察注射部位皮肤的颜色，触摸皮肤有无硬结红肿。
护理工作是连续性的，如只用轮换卡，接班护士对上次注射点不清楚，口头交接班有易混淆，易漏的弊端，也有增加同一注射点多次注射的可能。使用我科设计的记录单，日期、时间、胰岛素名称、注射点、责任人各项清楚，对以前的注射部位及注射点一目了然，降低了同一注射点重复注射的几率，采取左右交替，可避免与前一次注射点距离过近。使用此记录单，患者每日的进餐时间可相对固定，也保证了餐前胰岛素和夜间胰岛素能在相同时间进行注射，避免了两餐之间间隔时间过长或过短，可减少同一时间段血糖值因人为因素而变异过大，对医师调节胰岛素用量起到了良好的参考作用。
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参考文献
［1］叶任高.陆再英主编.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：788-796.
［2］殷磊主编.护理学基础［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2004：160.
［3］李洪波，张玉玲.胰岛素注射部位轮换方法探讨［J］.护士进修杂志，2009，24（23）：2191-2192.
［4］李洁.胰岛素应用的护理进展［J］.护理实践与研究，2010，7（13）：101-103.
［5］邱琰，邓姝，段小军.老年糖尿病患者髋关节置换围手术期的护理［J］.重庆医学，2008，37（19）：2185-2186.
［6］金友红.门诊糖尿病患者胰岛素笔使用情况调查［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（31）：56.
（收稿日期：2013-08-27）
（本文编辑 陈景景）