王海萍
摘要：目的：探讨上消化道恶性狭窄患者行介入支架治疗术围手术期护理方法。方法：对实施介入支架置入治疗的138例上消化道梗阻患者，积极做好围手术期观察护理。结果：138例上消化道梗阻患者共放置148枚支架（部分患者放置2枚支架），置入成功率100%。其中3例出现胸骨后疼痛，随访时1例出现支架脱落，2例出现再狭窄。结论：对上消化道恶性狭窄介入支架治疗患者进行有效的围手术期护理能显著降低并发症的发生率。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ：上消化道恶性狭窄；介入支架治疗；围手术期；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.028
Perioperation nursing of interventional sent treatment upper gastrointestinal malignant stricture patients
WANG Hai-ping
（Zibo Fourth People′s Hospital，Zibo255067）
AbstractObjective：To investigate the importance of clinical observation and perioperative care for upper gastrointestinal stenting.
Methods：138 patients with upper gastrointestinal obstruction for stenting treatment，we carried out clinical observation and perioperative care actively.
Results：All cases can be stented successfully one time，success rate was 100%，complication rate was only 4.35%（6/138）.
Conclusion：Effective perioperative care for upper gastrointestinal obstruction stenting can reduce the incidence of complications.
Key wordsUpper gastrointestinal malignant stricture；Interventional stent treatment；Perioperative；Nursing
临床工作中，若食管、胃、十二指肠肿瘤发展到中晚期，患者不愿意或不适合外科手术；外科手术后肿瘤复发引起器官浸润、压迫或粘连导致食管、胃肠道吻合口或造瘘口再次狭窄梗阻，以上情况往往使患者不能进食进水，恶心呕吐，十分痛苦，此时患者和家属急切要求医师为他解除梗阻。由于肿瘤性病变引起梗阻时往往病程已进展到晚期，常伴有转移、腹水、粘连等，致使姑息性食管、胃、十二指肠手术风险性加大，成功率降低，而维持生命所用的胃肠减压、静脉内营养使患者生活质量低下。应用微创技术置入支架，使恶性狭窄梗阻的食管、胃、十二指肠再通，成为最能接受的唯一选择。我院2004年1月~2013年8月陆续开展了食管、胃、十二指肠等消化道恶性狭窄的支架治疗共 138例，支架成功的置入，护理人员有效地护理配合，改善了患者上消化道梗阻症状，提高了患者的生存质量，达到了较好的预期效果。现总结报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组138例，男88例，女50例。年龄34～86岁。食管癌致食管狭窄81例，其中合并食管气管瘘6例；多种原因引起的十二指肠狭窄45例，其中胰腺癌引起的9例；胃癌引起的贲门部、幽门部狭窄12例。所有患者术前梗阻症状明显，食管、胃、十二指肠造影摄片所示部分病变段狭窄程度达到2°~3°，吞咽困难分级3～4级（表1，2），有的已经完全不通或仅剩细线样的缝隙，狭窄段长度最长达18 cm，多数在5～8 cm。
1.2治疗方法患者均在DSA机监视下进行介入支架术，遵医嘱术前肌内注射阿托品1 mg，以减少唾液分泌，阻断迷走反射。放置十二指肠支架前一般不主张注射胆碱能阻断剂，因肠腔扩张太大不利于操作［2］。患者取侧卧位，有义齿者摘下义齿，放置牙托。常规做咽喉部麻醉，及时清除口腔内分泌物。经口咽部置入超滑导丝通过狭窄段，再置入导管，退出超滑导丝，置入超硬导丝。如果狭窄段太细，支架推送器不能通过，根据患者具体情况可行球囊扩张管扩张后，注入造影剂准确定位，在透视下缓慢释放支架，在释放过程中随时观察调整支架位置，确保支架近端放在狭窄段稍上方。胃窦部十二指肠支架放置时通过导管将超硬钢丝送至十二指肠以远至少60～100 cm，再沿超硬钢丝引入推送器放置支架［3］。
2护理
2.1术前护理（1）向患者及家属介绍支架成型术的目的、方法及注意事项，针对患者目前病情说明治疗的必要性和作用，向患者宣传此项技术的先进性和成功病例，同时也要向患者及家属阐明支架置入失败的可能性及可能出现的并发症。通过宣教谈话减轻患者和家属紧张、顾虑，从而积极配合治疗护理。（2）精神紧张者据医嘱术前30 min肌内注射地西泮10 mg。（3）术前6 h禁食、禁水。（4）身体虚弱者遵医嘱给予静脉输入白蛋白或新鲜血浆等支持治疗，如食管或胃内有存留食物，待自行排空或胃肠减压术后再给予支架治疗。（5）因食管气管瘘所致发热，遵医嘱应用抗生素控制感染［2］。（6）伴有食管胃底静脉曲张的贲门部梗阻必须防止静脉破裂大出血，术前可静脉注射立止血1 ku或口服去甲肾上腺素2 mg，以收缩食管胃底静脉，减少破裂出血机会。
2.2术中护理
2.2.1协助患者取平卧位，做好心理护理，使患者增强承受术中不适的信心。紧密配合医师，备好吸痰器，及时清除口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。
2.2.2术中并发症的观察护理（1）食管、胃、十二指肠出血。与器械粗糙或操作不当有关，食管、胃、十二指肠肿瘤生长过程中肿瘤破溃、肿瘤血管破裂亦可导致出血。选择柔韧性好的输送系统，操作轻柔可避免或减少发生率，少量出血不需特殊处理，量较多时应用止血药并密切观察患者生命体征。（2）心慌气短。操作时压迫心脏而致，选择合适器械，技术要娴熟，缩短操作时间，减少局部刺激，做好心理护理，一般情况下随导管撤出症状可缓解，特殊患者做好急救准备。（3）食管、胃、十二肠壁破裂穿孔。肿瘤浸润部位肠壁较脆弱，再加上操作不当易导致局部破裂穿孔，一旦出现立即停止手术，禁食、禁水，静脉输液，应用抗生素预防感染。
2.3术后护理支架置入后能否维持其稳定性，有效保持上消化道通畅，从而为后续治疗赢得机会，细致观察、有效护理尤为重要。
2.4术后并发症观察护理
2.4.1疼痛食管支架放置后易出现胸骨后疼痛，疼痛的原因可能是支架压迫食管，胃酸反流刺激食管会让患者感觉过敏，食管支架扩张时亦是出现胸部疼痛的原因之一。一般3 d内反应明显，大多数3 d内未经处理逐步减轻或缓解，亦可用消炎痛栓等治疗，严重者可注射镇痛剂缓解。
2.4.2支架术后再狭窄是支架置入后最常见最严重的并发症。支架置入术后可出现饮食梗噎，进食后咽下困难，出现再狭窄现象。一般临床上常见的术后再狭窄原因有：（1）肿瘤和肉芽组织从支架网孔中突向支架腔内生长。（2）支架移位。（3）支架过短或肿瘤或肉芽组织生长过快超过支架上下界，造成消化道的再狭窄。（4）手术操作技术不过硬，支架释放位置不准确，均可导致食管狭窄。（5）饮食不当，造成人为支架阻塞，尤其是粘性较大或粗纤维食物。护理人员详细了解术后再狭窄的各种原因，采取合理的护理措施，可有效地防止术后再狭窄的发生。
2.4.3出血食管肿瘤生长过程中肿瘤破溃，肿瘤血管破裂以及突入胃腔的支架与胃黏膜摩擦有关，可给予止血药对症处理。近几年，由于支架制作精度、材质以及支架的形状和组织相容性上有了明显的改进，支架本身引起的大出血较以前发生率明显降低，但仍是我们必须要警惕的，若出现大量呕血，应考虑是穿孔破裂的可能，一旦发现，密切观测患者生命体征的变化，通知医师，分秒必争，遵医嘱作出紧急处理。
2.4.4支架移位与脱落与支架的类型、释放的技术及患者剧烈的呕吐、进食不当有关。嘱患者忌冷饮，予温热饮食，先流质半流质软食，逐步可以进食易消化的固体食物。选择适当管径和硬度的支架，根据上消化道腔道的特殊性正确设计合适的支架，可以有效避免支架移位与脱落。对于剧烈呕吐者给予止吐处理，能有效地防止支架的移位和脱落。
2.4.5反流性食管炎贲门部支架使贲门失去功能所致。预防措施是贲门疾患可考虑选用带有固定装置和有防反流装置的支架，食管下端狭窄者内支架下端应位于贲门以上，勿饱食，餐后勿立即卧床，睡时取右侧卧位，应用抗酸及胃动力药。若患者出现恶心呕吐、剧烈咳嗽等使腹腔压力增高的情况，喝温开水一杯，以恢复防反流装置的功能。
2.4.6贴壁不良综合征狭窄上方有明显食管扩张者在食管支架扩张后，支架与食管壁之间不能完全贴服而出现空隙，以致食物残渣长期滞留其间导致局部感染，引起患者吞咽时甚至平时疼痛，嗳气时可嗅到明显腐败食物的味道，称为贴壁不良综合征［4］。发生的主要原因有：患者年老并瘦弱，病程较长，狭窄以上的食管明显扩张，支架置入术后扩张的食管无力回缩，过早饮食有渣食物。预防措施是首先预想到发生的可能性，采用直径较大的支架，术后严格禁食，待造影复查显示支架与食管壁完全贴服后方可进食。一旦发生本并发症，配合医师尽快取出支架。
2.4.7其他出现刺激性咳嗽时要对症处理，出现顽固性呃逆与狭窄段的病变组织扩张后刺激膈神经有关，可采取口服氯丙嗪、针灸等治疗措施，有异物感者选择合适支架，精确放置，做好心理护理。支架置入气管旁的食管时，可能在支架扩张食管时推移肿瘤压迫气管造成窒息，因此，护理人员要充分了解患者病情发展，熟悉病变部位的解剖关系，以便采取有效护理措施。食管支架置入后少数患者出现声音嘶哑，可以说明肿块受到支架推移后压迫喉返神经所致。
3结果
138例上消化道梗阻患者共放置148枚支架（部分患者放置2枚支架），置入成功率100%，其中3例出现胸骨后疼痛，随访时1例出现支架脱落，2例出现再狭窄。
4讨论
随着介入治疗技术的不断发展，支架治疗上消化道狭窄梗阻临床应用也越来越普遍。上消化道恶性梗阻使患者无法进食进水，患者痛苦不堪。置入支架后可达到立竿见影的效果，能显著提高患者的生存质量，尤其是气管食管瘘患者置入带膜支架可避免进水后呛咳，有利于肺部感染的控制［5］。与传统外科手术相比，支架治疗具有创伤小、见效迅速、临床效果好的特点。同时，由于患者饮食的恢复，体重增加，身体状态也明显好转，为其他相应的治疗如化疗、放疗、手术创造了条件，赢得了机会。三分治疗，七分护理，娴熟的医疗操作技术是疏通患者梗阻的前提，能否顺利为患者放置支架，放置后可能存在哪些潜在并发症，以及怎样有效观察防治并发症的发生等，所有这些都离不开护理人员的紧密配合，需要护理人员细致的观察，及时发现可能出现的问题，并积极采取有效地护理措施，只有这样，才能防患于未然，减少患者痛苦，保证治疗工作的顺利开展。因此，积极有效地护理措施是患者上消化道介入支架治疗技术取得成功的重要组成部分。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］Matthew AM，Robert EK，Todd HB.Advances in gastrointestinal intervention：The treatment of gastrointestinal and colorectal obstructions with metallic stents［J］.Radiol，2000，215：659-669.
［2］郭新英，张一平，孔芙蓉主编.介入治疗及护理［M］.郑州：河南科学技术出版社，2000：5.
［3］林含舜，曹美萍，李军苗.金属内支架植入治疗胃窦幽门恶性狭窄［J］.介入放射学杂志，2005，14（1）：79-80.
［4］许秀芳，李晓蓉，刘玉金主编.肿瘤介入护理学［M］.北京：科学出版社，2011：100-101.
［5］胡茂能.内支架治疗上胃肠道恶性狭窄和食管气管瘘［J］.实用放射学杂志，2013，29（5）：801-809.
（收稿日期：2013-11-04）
（本文编辑 崔兰英）