赵京 郝贵枝
摘要：目的：探讨品管圈活动对脑卒中单元护理文书书写缺陷率的影响。方法：2013年2~5月，我科运用品管圈及PDCA方法对护理文书书写缺陷和影响因素进行分析，制定并实施相应计划和整改措施，对病历进行不定期检查，实施护理文书书写的持续改进。结果：护理文书书写缺陷率明显下降。结论：通过品管圈活动，进一步规范了护理文书书写，提高了护理文书书写质量。
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关键词 ：品管圈；护理文书；缺陷
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.061
Effects of quality control circle on reducing the defect rate of stroke unit nursing documents
ZHAO Jing，HAO Gui-zhi
（Guilin People′s Hospital，Guilin541002）
AbstractObjective：To investigate the effect of the quality control circle （QCC） activity on reducing the defect rate in stroke unit nursing document writing.
Methods：We established the QCC group，selected the topic as reducing the writing defects in the stroke unit nursing documents.PDCA cycle method was used in the whole quality management process.The current situation and influencing factors of writing defects in the nursing documents were analyzed.Corresponding plan and corrective measures were laid down and put into effect.The nursing documents were checked up randomly and would be revised if any defects were found.Thus，the writing quality of the nursing documents was in continuous improvement.
Results：After the QCC activity，the defect rate in the nursing document writing decreased.
Conclusion：QCC activity can standardize the nursing document writing， improve the writing quality， and so ，ensure the medical quality and safety.
Key wordsQuality control circle；Nursing document；Defect
神经内科收治的急、危、重症患者多，治疗护理任务繁重，护理文书书写缺陷率较高，而护理记录是对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理质量的重要标志及处理医疗纠纷的重要依据［1］，为降低卒中单元护理文书书写缺陷率，在护理部的推动下，尝试运用品管圈管理。品管圈是由工作性质相同或相关联的人员为解决问题、提高工作效率、自动自发的组成一个小团体，选定质量改善的主题，以“PDCA-SDCA”管理循环为基础，利用头脑风暴法全员参加，取得良好效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2013年2~5月我科实施品管圈活动，由科室成员7人组成，选题为“降低卒中单元护理文书书写缺陷率”，并进行圈员的分工，设组长1名，辅导员1名，活动记录者1名，资料收集者3名，数据处理者1名。
1.2方法
1.2.1现状调查2013年2~3月对本科病历质量进行现状调查，固定1名圈员担任病历质控员，按照卫生厅编写的《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》及本院制定的《护理病历书写质量评价标准》进行护理病历质量检查，负责资料收集，检查本科每月的出院病历，检查护理病历的体温单及医嘱单、健康教育实施单、入院护理评估单、护理记录单、转科交接单、输血单。
1.2.2存在问题（1）体温单记录缺陷。住院号漏项，高温后无降温符号，体温漏画，出院、死亡漏标记，漏身高、体重、血压，尿量统计不规范，呼吸机使用标记错误。（2）医嘱单记录缺陷。临时医嘱护士漏签执行时间或名字，临时医嘱执行时间与医嘱时间不一致。（3）健康教育实施单缺陷。健康教育实施单漏评价时间、入院宣教、疾病指导、心理指导、饮食指导、用药副作用、检查指导、专科指导、出院指导。（4）入院护理评估单缺陷。评估单无上级护士签名和审阅日期，入院方式不同，疼痛评估，跌倒风险评估，压疮风险评估与患者安全措施不符。（5）护理记录单缺陷。记录内容与医师记录内容不符，同一时段病情判断差异，同一时间生命体征不一致；记录措施不当，宣教内容没有体现个体化，内容缺少前后关联；护理记录“入院时间”与体温单“入院时间”不一致；刮涂现象、重抄过等。（6）危重护理记录单缺陷。24 h出入量统计失误，班次漏项观察，体位、管道管理漏项。（7）转科交接单缺陷。无接诊护士签名，漏时间。（8）输血单缺陷。无双签名，无输血过程记录。
1.2.3要因解析针对缺陷组织圈员讨论，从人、事、物三方面用鱼骨图说明书写不规范的因素（图1）
1.2.4对策与实施（1）模拟专科标准病历书写模板。模板包括新入院记录模板、危重记录模板、抢救记录模板等。尤其是新入科和轮转护士，加强培训，利用晨会、护士会、质量控制反馈会时间反复强调学习，并进行考核，相互分享经验；表格式专科健康教育标准流程的实施，结合了临床专科特点，简明扼要、规范，护士掌握较快，深受护士欢迎。（2）增强法制观念。加强专科护理、基础护理等理论知识的学习和临床实践经验的积累，与医师共同交流，医护密切配合，互补漏点，努力做到客观性、真实性、准确性、及时性记录。（3）高年资护士辅导低年资护士。随时解答、指导护士在书写方面的具体问题，培养护士病情观察能力、文字表达能力，及时反馈存在问题，并及时整改；采取一对一的指导方式辅以针对性检查辅导，保证护理文件书写的环节质量和终末质量，使护理质量管理不再以护士长为主［2］，而是全员积极参与实施与改进。（4）与绩效相挂钩。使护士在思想上高度重视，将其纳入科室绩效工作完成质量考核内，充分发挥护士岗位责任制作用，每月进行考核。（5）圈内一级质控检查。责任护士每天检查责任床位病历，发现问题及时纠正，并做好记录，在每月圈会上分析原因，提出整改措施，在品管圈活动中不断PDCA循环，保证护理病历质量有效进行，降低护理文书书写缺陷率。
1.3评价方法依据护理部制定护理文书书写质量检查项目及评分标准，总分以百分计算，分4个等级。质量考核评分的内容包括：书写总要求20分，体温单30分，医嘱单20分，一般患者护理记录单30分，对各项内容按不同项目分值标准给予评分。≥95分为优秀；94~90分合格；89~85分为基本合格；85分以下为不合格。2~3月份病历246份，4~5月份病历244份。对2~3月份和4~5月份病历护理文书书写质量进行比较。
1.4统计学处理采用PEMS 3.1统计软件，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
PDCA循环是美国质量管理专家戴明提出来的，包括计划、实施、确认与处置4个过程［3，4］。表1显示，在开展品管圈活动中，积极发现问题，寻找缺陷的根源，有计划、有目标地改进工作流程，解决问题，降低卒中单元护理文书书写缺陷率，提高工作效率，4月份开始护士运用标准病历书写模板和表格式专科健康教育工作流程，加强环节书写质控，护理文书缺陷率较2~3月份明显下降（P＜0.05），两者比较有统计学意义。
品管圈是运用群体智慧，集体力量，团队精神，“PDCA-SDCA”循环改进方法，进行持续质量改进，圈员们共同参与商讨，制定计划、实施、效果确认、标准化及检讨与反省全过程。针对护理文书中存在的问题，圈员群策群力实施整改，实现持续质量改进的目标。让护士变习惯成为规范，让规范符合标准。通过品管圈活动，护士护理文书书写质量明显提高；它启发了个人潜能，透过团队智慧，群策群力，护士个人参与感、满足感、成就感上升，科室凝聚力上升。有利于降低护理文书书写缺陷率，使满意度上升，护理病历质量上升，确保护理安全。
护理病历是护理人员对护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录，随着电子信息技术的进步，新型高效的护理病历管理机制和书写模式已经逐步完善，品管圈是推动医疗质量持续改进的有效管理工具。
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参考文献
［1］孙育红.手术护理记录单常见问题及对策［J］.中国病案，2012，13（11）：25-26.
［2］国秀娣，陆俊，李益民.持续质量改进报告160份存在的缺陷与对策［J］.护理与康复，2009，8（11）：970-972.
［3］中條武志，梁红霞（译）.QC小组活动与人才培养［J］.中国质量，2008，11：52-56.
［4］蔡意达，盛雅蓉.QC小组活动中的PDCA循环［J］.电子质量，2009，1：42-43.
（收稿日期：2013-11-16）
（本文编辑 刘学英）