李冰
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.008
护理质量指标面临着传统与改革的更迭阶段，由于护理管理具有服从与跟随的特点，面对等级医院评审标准中没有独立的护理质量评价指标，很多护理管理者对于护理质量评价标准有些茫然，是否还延用各种达标率，如何应用新等级医院评审标准中病人安全统计指标，成为很多基层管理者迫切需要理解的管理问题。本文针对大家的实际需要，交流关于临床护理质量指标的筛选与应用。
护理质量指标是测定和评价护理质量的重要依据，也是护理质量改进的重要环节，随着卫生计生委《三级综合医院评审标准（2011年版）》的实施，在以JCI以病人为中心的质量观影响下，护理质量指标体系的构建和护理质量指标的筛选均面临着传统与现代质量观的变革。让我们在学习三维质量模式的基础上，走出管理的盲区与僵化的模仿阶段，掌握现代质量管理理念，培养独立思考能力，设计出具本系统特异性的护理质量指标体系，从质量管理的源头上保证护理质量的持续改进。
1关于护理质量管理体系
护理质量管理体系涵盖：（1）质量管理活动。建立质量方针、制定质量目标、设计质量标准、筛选质量指标、对所有关于质量有关的质量活动和工作内容进行有效管理。（2）质量管理体系。建立质量组织、明确隶属关系及管理职责、制订工作程序和管理模式、形成质量标准、设定质量控制方式、确定质量指标、形成质量文件（质量管理方案）、质量持续改进的监测、控制和分析，定期对质量管理体系内部审核，围绕护理服务形成的全过程进行有效控制。（3）护理质量标准、护理质量指标、护理评价标准、护理质量指标关系。护理质量标准、质量评价标准、质量评价指标是质量体系的核心内容。①护理质量标准：是临床护士规范化操作的依据，包括各项护理工作操作的程序及规范，质量就是符合标准，所以质量是设计出来的。以符合病人需求、方便护士操作的服务设计来培训、规范护士的专业行为，是质量活动的关键。②护理质量评价标准：是在质量控制中，各项护理工作质量评价及赋分的依据，在质量监管中发现问题、解决问题多为表格式设计，按照项目赋予不同权衡。评价标准要建立在以病人为中心原则之上，重心是病人获得的护理体验及效果，而不是检查者的感受。③护理质量指标：是用来评价和支持护理活动的量化测定工具，具有易观察、易获得、可靠性强的特征［1］。包括护理质量与安全监测指标，可反映护理质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果的概念和数值。作为评价护理质量结果及分析改进护理质量的依据，作为对全部护理管理活动的评价，可以是量化数值指标,也可以是质性评估分析。
2护理质量指标的筛选依据与格式
任何质量都是由所有参与产品构成的各环节与人共同完成的，护理质量也是由结构质量（要素质量）、环节质量（过程质量）、终末质量（结果质量）构成。
在筛选护理质量指标时应考虑以下因素：即“以患者的需要为护理宗旨，以护理效率为护理原则，护理质量注重过程质量控制”。在护理实践中还要关注工作流程畅通、护士操作中的方便、临床支持系统的完善。在三维质量结构中，医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现。
指标必须反映并能测量护理质量与护理效果的密切相关，指标应易收集，易获得，可靠性强，可作为护理质量的主要控制点。在筛选护理质量指标必须与护理措施相匹配，护理质量指标筛选确定过程应有临床护士参与，以及培训过的患者参。
护理质量指标的格式应包括：（1）指标的陈述。（2）定义指标陈述中包含的术语。（3）指标类型。（4）应用此指标的理论依据。（5）可应用人群，对所收集数据的描述。（6）对指标数据中潜在的能够解释指标变量的因素的描述。（7）对获得指标统计学分析。如重症监护监测指标“呼吸机相关肺炎(VAP)预防率”的指标格式，预防率：0。指标名称：呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率。选择对象：ICU中所有使用呼吸机的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率升高。设置理由：在ICU中，接受呼吸机治疗的患者，全身情况许可无禁忌证、应抬高床头至30°或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。呼吸机相关肺炎的预防率0。数据获得计算公式［2］：ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部>30°的日数（每天2次）÷ICU所有患者使用呼吸机的总日数×1000。
3普通病区护理质量指标体系与分类
在临床病区护理质量评价指标的筛选中，依据结构、过程、结果质量结构模式，可以将全部护理指标按类别划分，将每类护理指标分为三级，这样可以具体的列出与护士专业活动相关的各项目，以保证质量设计、质量活动、质量效果在一个整体动态的循环中有机运行。我们以普外病区为例，分类分级划分护理质量指标体系［3］。见表1，表2，表3。
如果是重症监护等特殊科室，可根据专业特点构建护理质量指标体系，可参考卫生部或地方规定项目及数值。护理质量与病人安全的指标数值比较应是与上年比较的上升与下降，而非是直接的达标率。终末质量中病人满意度应在95%以上，患者住院30 d内再次住院降低率>5%，护士直接为病人服务时间应在70%以上，护士流动率应每年减少50%等项国际指标可供参考。
有一点需要说明，我们对一个综合大型医院的普外科列出了113项护理质量项目，但这些是需要按照护士的不同层级掌握的，多数项目也是对护士培训管理的内容，并不意味着每个月都要全部检查一遍，在护理质量指标体系中，培训护士操作符合标准比检查更重要，如何将检查与培训指导有效结合，是管理的艺术。至于哪些项目必须按时检查统计，可按照等级医院评审标准及特殊科室的护理质量与安全质量要求的项目进行。
4走出护理质量指标管理误区
医疗服务是由直接及间接参与患者服务的所有环节完成的，护理质量指标的选择要以反映护理服务结果和患者利益为依据。在护理结构质量、环节质量、终末质量三个维度中，结构（要素）护理质量评价是判断护理人员能否在良好的环境条件下工作；环节质量是评价患者是否得到最恰当的标准的护理服务；终末质量是对以上两个维度实施效果的反馈,所以三个维度是密切关联的。
在传统的护理质量管理中，较少按照结构、环节、终末维度分解护理质量指标，对结构指标较少纳入护理质量管理范围，较孤立的检查临床过程质量，一般认为只有在特定的条件满足时，护理活动才能得到保障［4］。在对临床过程质量管理中缺乏系统性，管理较为粗犷，致使直接影响护士服务质量的要素质量没有定期质量评价分析，医院高层管理者不能获得这部分信息，影响对护理支持系统的持续改进。在与护理人员配置及构成中，较少将临床护士身体健康状况，护士直接护理病人时数同步统计分析，使一线护士在繁忙的工作中，得不到应有的理解与组织支持。
护理管理的模式随着时代的发展而改进，各级护理管理者要走出经验型及跟随型管理模式，研究现代管理理念，走出传统管理的误区，依据等级医院评审标准中医疗质量指标格式，结合本院、本科室特点，构建护理质量指标体系，从质量设计环节开始，从管理源头保证护理质量，从过程质量上培训护士、改进质量，从终末质量指标中查找质量缺陷及需要改进的环节，改进护理服务措施提升病人就医效果。
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参考文献
［1］于秀荣，叶文琴.临床护理质量评价指标的研究进展［J］.解放军护理杂志，2005,22（5）：38-40.
［2］国家卫生计生委.三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）［EB/OL］.（2011-12-23）.http://www.moh.gov.cn/yzygi/s3585u/201112/06f754a213d8413787904e9e6439d886.shtml.
［3］郭熙泱.采用三维质量结构对中重症学科护理质量评价指标体系的初步研究［D］.太原：山西医科大学，2011.
［4］王红，邓胜平.护理质量管理的现状及发展趋势［J］.解放军医院管理杂志，2000，7（1）：37-39.
（收稿日期：2014-02-10）
（本文编辑 陈景景）