作者单位：400042重庆市第三军医大学附属大坪医院眼科
罗兴莉：女，本科， 主管护师，护士长
罗兴莉
摘要目的：探讨牵引性视网膜脱离行玻璃体切割术后患者疼痛的原因及护理对策。方法：分析1056例牵引性视网膜脱离行玻璃体切割术患者术后疼痛对机体的影响及影响疼痛的相关因素，提高护士准确及时止痛的技能并对患者进行疼痛教育，给予相应的心理护理、对症护理。结果：引起疼痛的主要原因与心理社会因素、手术创伤、治疗方式、术后并发症有关，应对患者采取心理护理、提高止痛技能、创造舒适环境、加强查房及对症护理。结论：重视术后患者的止痛，合理、正确、有效、及时的护理可缓解患者疼痛，提高护理质量。
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关键词 牵引性视网膜脱离；玻璃体切割术；疼痛；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.027
牵引性视网膜主要是因增殖性玻璃体视网膜病变的增殖条带牵拉而引起的没有裂孔的视网膜脱离［1］。由于病情需要，都要行玻璃体切割手术，从而切除增殖条带，同时联合玻璃体腔内注入气体和硅油，使脱离的视网膜重新贴复。在临床上行玻璃体切割术后患者都会有不同程度的术眼疼痛，而疼痛会造成患者不适，更会影响术眼的恢复。疼痛是一种不愉快、不舒适的主观感觉，引起疼痛的原因有很多，本研究根据世界卫生组织对疼痛的分级标准［2］，总结2011年1月~2013年1月我科收治的1056例牵引性视网膜脱离患者行玻璃体切割手术后疼痛的情况，分析导致术后疼痛的原因并采取相应护理对策，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组行玻璃体切割手术患者1056例1056只眼，其中男582例，女474例。年龄25~58岁。行单纯玻璃体切割手术20例，行玻璃体切割联合玻璃体腔注入硅油632例，行玻璃体切割联合玻璃体腔注入气体404例。
1.2评估疼痛的方法及标准
1.2.1方法根据患者的表情、声调、行为、态度改变以及患者术后的主观感受进行判断，包括患者自诉疼痛的部位、性质、次数、时间和强度，连续记录48 h。
1.2.2标准根据目前世界卫生组织对疼痛的分级，分为4级：0级，无痛；1级，轻度疼痛，但不严重，患者感觉不舒适；2级，中度疼痛，患者表情痛苦；3级，重度疼痛，有恐惧感觉；4级，剧痛，患者不能忍受。
1.2.3牵引性视网膜脱离行玻璃体切割术后疼痛情况(表1)
1.3疼痛对机体所造成的影响
1.3.1对呼吸及自主神经功能的影响疼痛刺激可引起内分泌功能紊乱，分解代谢增加，导致血糖升高、负氮平衡、耗氧量增加，体温升高，引起心跳加快、心排出量增加、血压升高。严重疼痛也可引起胃肠道反应。本组10例患者出现恶心、呕吐、食欲减退、消化能力下降。8例因为疼痛影响呼吸系统及神经系统，出现呼吸浅而急促，呼吸困难，甚至坐位休息，从而影响了患者睡眠。
1.3.2对心理方面的影响疼痛可使患者精神兴奋、烦躁不安，甚至还可引起强烈的反应。本组有10例患者因为长时间的慢性疼痛而产生焦虑、恐惧心理。
1.3.3对行为的影响本组所有疼痛患者均表现为不同程度的皱眉、呻吟、喘息、痛苦表情。
2影响疼痛的因素
2.1心理社会因素年龄、性格、心理、文化素养及环境等因素皆可影响患者对疼痛的感受。年轻者耐受性较高，对疼痛感受轻，年龄偏大者耐受性较低，对疼痛感受较重；性格内向者对疼痛的承受能力强，遇事不喜欢和别人倾诉，而性格外向者对疼痛的承受能力比较弱，往往高估疼痛的程度，夸大疼痛的症状；文化层次较高者具有良好的语言表达能力，能准确地描述疼痛的部位及疼痛的性质，加深对疼痛的理解和认识，可以缓解疼痛。环境嘈杂、喧闹、不安静会令人心情烦燥，加深疼痛的感觉，优美的环境或有兴趣的活动可以提高痛阈；疲倦、紧张、焦虑和恐惧则能降低痛阈，增加疼痛的感觉［3］。患者对手术越担心、焦虑水平越高、术前心理准备越不充分、对术后疼痛越惧怕，对康复的信心不足，则术后疼痛越重。另外个人的生活经历、宗教信仰、家庭因素等均会对疼痛的评估产生一定的影响。
2.2手术创伤眼部手术造成周围组织机械性损伤，刺激机体痛觉感受器产生疼痛脉冲，从而使机体的循环系统和神经系统活动增强，引起机体激素方面的放大效应，直接作用于神经系统，导致感觉刺激反应增强、患者情绪兴奋。目前临床上全部视网膜手术患者手术麻醉方式均为局部麻醉加强化麻醉，局部麻醉即向眼球后注入利多卡因1 ml，麻痹睫状神经节，强化麻醉即术前30 min肌内注射盐酸哌替啶50 mg和盐酸异丙嗪25 mg，由于长时间的手术以后，麻醉作用渐渐消失，患者诉术眼疼痛感，但疼痛持续时间较短，程度也比较轻，予止痛药口服可缓解。
2.3治疗方式牵引性视网膜脱离的手术方式常为玻璃体切割联合玻璃体腔内注入气体或注入硅油，注气或注硅油的目的是为了使展开已有皱褶形成的视网膜，同时顶住分离的视网膜，使脱离视网膜的色素上皮层和神经上皮层紧紧复贴在一起，从而达到封闭裂孔的目的。但该手术方式可引起眼压的急剧升高，成为手术后疼痛的主要原因。（1）玻璃体切割手术所用的气体为国产全氟丙烷，属膨胀气体，可膨胀3.5～4.5倍，注入24 h膨胀达到最高峰，术中注入量以眼压达25～28 mmHg为判断标准，如术中注入气体过量或浓度过高，气体膨胀后使眼球内压力急剧升高，患者可出现眼睛、头部剧痛以及眶周疼痛，同时还伴有恶心、呕吐、出冷汗等全身症状。（2）术后体位保持不当。如仰卧位，晶状体-虹膜膈前移，使原来已经变窄的房角关闭，阻止房水由后房进入前房，导致房水循环受阻，引起青光眼的急性发作，出现眼压增高。（3）注入硅油对睫状体的机械刺激，使房水生成增多，或硅油泡沉积在角膜上，引起角膜缺损，阻塞房角，引起瞳孔阻滞使眼压升高，发生剧烈的眼痛。
2.4反应性葡萄膜炎由于手术创伤或者刺激，特别是冷凝过量，引起牵引性视网膜脱离行玻璃体切割术后反应性葡萄膜炎。此时因眼内填塞了气体或硅油，形成眼组织的反应性水肿，局部组织缺血、缺氧，组织pH值降低，导致致痛物质释放增多，疼痛加剧，表现为患者眼压不高，角膜后沉着物，房水混浊。
3护理
3.1心理护理牵引性视网膜脱离患者年龄较轻，突然的视力下降会造成患者精神压力较大，给生活、工作带来不同程度的影响。同时术后疼痛不仅给患者带来痛苦的感受，还可以引起机体发生病理性应激反应，甚至诱发各种严重的术后并发症。充分有效地术后镇痛有着举足轻重的临床意义，是保证患者安全、促进康复的必要措施。因此，护士要加强人文沟通技巧、人际交往等方面的学习，可根据患者不同年龄、职业、文化程度等特点，针对性应用鼓励、安慰、祝愿的语句与患者谈心，分散其注意力［4］。及时准确地掌握患者的个性、生活习惯、家庭及文化背景等方面的资料，对不同的患者作出具体分析，给予患者充分有效地镇痛。重视患者术后疼痛的主观性，术前告知术后可能出现的不适和疼痛的原因，让其做好心理准备。患者从手术室回来，护理人员及时告知手术效果，当患者主诉疼痛时，用亲切和蔼的语言进行安慰和鼓励，并讲诉疼痛的规律，分散患者对疼痛的注意力，消除疼痛的心理成分，减少消极暗示，逐步消除其思想负担和痛苦，鼓励患者树立战胜疾病的信心，加强机体自身的疼痛调控机制，使患者思想放松、机体放松，处于接受治疗的最佳状态。
3.2提高护士准确及时的止痛技能，改善疼痛护理质量我科把术后患者的止痛应当作为一项常规基础护理工作来抓，使每个护士认识到疼痛管理的重要性，制定出医院疼痛护理的质量要求及有关制度和操作程序，评估检查疼痛控制情况，组织护士加强疼痛知识的学习，改变对疼痛的观念，更新护士对麻醉止痛药的认识，改变对疼痛药物成瘾性不正确的认识。因为不论麻醉药剂量多大，在用麻醉药止痛的患者中成瘾发生率只占1%［5］。因此，护士要根据患者的自我报告、生理、行为方面来综合评估，熟悉掌握疼痛的评定及控制疼痛的方法，及时止痛。建立疼痛宣教小册子，内容包括对疼痛、止痛药的认识，疼痛评估的方法，深呼吸、咳嗽的重要性及方法，止痛的重要性及方法，让患者对术后疼痛有控制感以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感，以利于早期活动，减少手术后并发症，缩短住院时间，降低医疗费用。
3.3创造轻松舒适的环境气氛保持病房环境安静、清洁、舒适、空气新鲜，避免一切不良刺激。我科病房都为双人间，内设有电视，还配有音乐枕，当患者手术完后放一些温馨、柔和的音乐可以使患者身心处于最佳状态，以减轻疼痛。走路、说话、关窗、操作要轻，尽量减少一切噪声。
3.4消除疼痛原因进行对症护理
3.4.1消除手术创伤引起的眼部疼痛我科临床上常规在患者术后返回病房时协助采取舒适的体位，对于俯卧位的患者会卧于特殊的气枕上，同时护士详细讲解术后的注意事项，嘱其多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，避免用力大便导致腹压增高从而引起眼压升高。对易发生便秘患者可用温开水冲服适量蜂蜜（糖尿病除外）［6］。嘱患者术后头部不能用力，更不能提重物，头部用力会使视网膜重新脱离。安慰患者，消除其紧张恐惧心理，在患者疼痛未发生前预防性给予止痛片0.5g口服可取得良好的效果。
3.4.2控制眼压对玻璃体切割联合玻璃体腔内注气或注入硅油者，术后1周内为高眼压易发期，为此，我们应每日监测眼压［7］。原因为膨胀的气体、硅油跑到前房（尤其是无晶体眼）容易造成前后不交通、堵房角，引起瞳孔阻滞使眼压升高，可静脉快速输入甘露醇，口服乙酰唑胺，术眼滴噻吗心安眼液，以降低眼内压，若角膜上皮损伤者，及时给予迪可罗眼膏包封术眼，同时向其解释引起上述症状的原因，使患者心中有数，减少心理上的不适［8］。眼压升高还可刺激呕吐中枢，引起强烈的胃肠道反应，发现有呕吐者予胃复安10 mg肌内注射止吐，告知患者呕吐时要暂时禁食。患者使用乙酰唑胺时应注意药物的副作用，如指(趾)、口唇麻木，末梢神经炎，尿路结石，心率减慢，服用本品后要特别交代患者多饮水，促进药物的排除。输注甘露醇时由于迅速降低了血浆的胶体渗透压，患者出现脱水现象，血容量降低，可能会出现头晕现象，但这只是暂时的，待药物代谢后症状就会消失。
3.4.3观察并及时处理术后并发症对于玻璃体切割术后引起反应性葡萄膜炎，关键要及时给予散瞳，防止或拉开虹膜后黏连，以避免并发症的发生，同时麻痹瞳孔括约肌、睫状肌，解除睫状肌的痉挛，减轻疼痛和充血水肿等炎性反应，有利于病情的恢复。遵医嘱给予硫酸阿托品眼液点眼，每日3次，同时用含有激素的眼液（如点必舒眼液）点眼，每日4次，结膜下注射类固醇类激素或地塞米松5 mg加入葡萄糖注射液中静脉滴注。在输注此类药物前要评估患者的健康史，及时告知患者药物的副作用，如最常见的胃肠道不适、呕吐，少数患者若有溃疡就会加重消化道溃疡或者出血，引起黑便。其次有神经系统反应，表现为精神兴奋，导致睡眠差，失眠，还可以引起内分泌失调，表现为血糖升高、骨质疏松、骨痛、水钠潴溜、血钾降低，影响心血管系统，导致血压升高。本组23例反应性葡萄膜炎引起疼痛的患者，给予消炎痛、地巴唑口服，地塞米松结膜下注射或静滴地塞米松后，1 h~2 d后疼痛可得到缓解。
3.5加强查房，及时纠正体位由于手术的需要，术后患者大都需要采取俯卧位，因为术后体位的正确与否与术后恢复密切相关。由于术后的俯卧位使患者的舒适度降低，表现为遵医行为差，常常改变手术体位，造成手术效果较差，影响了脱离视网膜的复贴，护士应对患者进行强化教育，示范正确俯卧姿势，强调俯卧位的重要性和必要性［9］。加强病房巡视，发现患者体位改变要及时纠正，指导患者保持正确的体位。
4小结
疼痛是一种复杂的生理、心理活动，主要是由于伤害刺激作用于机体所引起，其次与患者的心理社会因素密切相关。患者对疼痛反应因个体差异而有所不同，术后疼痛常可影响患者的情绪及精神，从而影响术眼切口恢复及脱离视网膜的复贴，对疼痛及相关因素应作全面的评估，根据每例患者的个体差异，区别对待，减少主观偏差，正确判断其对疼痛的反应。我科对1056例术后疼痛患者经过合理、正确、有效、及时的护理后缓解了患者的疼痛，使1级疼痛率下降30.59%，2级疼痛下降22.80%，3级疼痛率下降1.64%，从而提高了护理质量，减少了并发症，使患者的满意度显著提高。
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参考文献
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（收稿日期：2013-09-06）
（本文编辑 崔兰英）