作者单位：448000荆门市湖北省荆门市第一人民医院
马春玲：女，大专，主管护师
通讯作者：王秀芳，女，大专，副主任护师
马春玲 王秀芳
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.086
动脉瘤是自体动静脉内瘘术后维持性血液透析患者较常见的并发症之一，临床上经前臂动静脉内瘘穿刺维持性血液透析患者发生肱动脉假性动脉瘤破裂较少见。我院2012年11月收治1例巨大肱动脉瘤破裂大出血患者，随即在臂丛麻醉下行左侧动脉瘤破裂口修补术加血肿清除术，现将围手术期护理报道如下。
1病例介绍
患者，男，26岁，因慢性肾小球肾炎致慢性肾功能衰竭终末期，行维持性血液透析治疗5年3个月，2次/周，4 h/次。2012年11月23日突发左上臂迅速肿胀，伴剧烈疼痛，即入住我院，查体：T 36.3℃，P 100次/min，R 22次/min，BP 190/105 mmHg，15 min后BP 130/85 mmHg，神志清楚，表情痛苦，面色晦暗，体质消瘦，肘上10 cm周径：右侧23 cm，左侧36 cm，左前臂显示动静脉造瘘术后，内瘘处动脉搏动及震颤音均消失，末次透析治疗时间：2012年11月21日。经过相关问诊、体检及辅助检查，及时在臂丛麻醉下行左侧动脉瘤破裂口修补术加血肿清除术。术后予血液透析、切口换药、对症支持等治疗，住院47 d痊愈出院。
2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1病情现察严密观察病情变化，观察患者的面部表情、意识、瞳孔、生命体征以皮肤温度、色泽、湿度，眉头紧蹙，提示疼痛剧烈；皮肤温暖、红润表示休克好转或无休克发生，疼痛减轻。保持液路通畅，遵医嘱给予镇痛、补液、吸氧、保暖等对症治疗。
2.1.2心理护理患者虽病情紧急，但意识清楚，知道动静脉内瘘是维持性血液透析的生命线，多存在紧张、恐惧心理。因此，医护人员应有条不紊争分夺秒地进行抢救治疗，安慰患者，告知手术的必要性和可行性［1］。在与患者及家属的沟通交流中语言宜平静而坚定，及时缓解他们的恐惧、紧张情绪。
2.1.3建立静脉通道建立静脉通路迅速建立可供透析的血管通路，配合医师行临时股静脉置管术。
2.1.4术前准备术前常规生化检查，特别是血常规、凝血四项、血型；备同型血；左侧腋窝区备皮；术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g和硫酸阿托品0.5 mg。
2.2术后护理
2.2.1患肢护理术后制动12 h,弹力绷带加压包扎6 h。遵医嘱绝对卧床休息，避免患肢活动、按摩与挤压，以防止血栓脱落引起肺栓塞［2］。协助患者取半坐卧位，左上肢抬高20°，高于心脏水平10～15 cm，腋下垫软枕，以利静脉回流，减轻患肢肿胀，预防血栓形成。密切观察左上肢血液循环、皮温、切口渗血渗液情况，监测桡动脉搏动及肢体感觉情况，与对侧肢体进行对比性观察。监测臂围，观察肿胀消退情况。若出现手术侧桡动脉搏动消失或减弱，局部皮肤温度降低、颜色苍白、手指麻木疼痛等现象，多提示包扎过紧或动脉血栓形成，应重新包扎，必要时给予溶栓治疗。保持切口引流管通畅，记录引流液的颜色、性质及量。给予50%硫酸镁湿敷患肢，2次/d，30 min/次，以助消肿。术后1周，活动性出血停止，遵医嘱予红外热辐射理疗灯照射切口,2次/d，30 min/次。
2.2.2疼痛护理疼痛难忍时遵医嘱予双氯灭痛栓纳肛，或予盐酸哌替啶50 mg肌内注射。用手机下载患者喜爱的放松性音乐，进行低分贝播放。音乐频率可刺激脑垂体释放内啡肽而起到缓解病情的作用，帮助患者分散对疼痛的关注；音乐作为一种声波，当其频率、节奏、强度等与人体内部的振动频率、心理节奏相一致时，便会发生同步的和谐共振，产生一种类似细胞按摩的作用，从而起到镇静、镇痛、降压等综合的医疗效果［3］。
2.2.3输血护理由于患者术中仍有活动性出血，且患者长期肾性贫血、低蛋白血症，因此，在补充晶体和胶体溶液的基础上，给予静脉滴注同型手工分少白细胞红细胞4 U，血浆200 ml。严格执行查对制度和无菌操作规程［4］，输血前由2名护士共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、血液质量和颜色，查血浆呈淡黄色半透明，无明显气泡，无絮状物，手工分少白细胞红细胞呈均匀暗红色，无凝块，所有项目检查无误后方可输入。两袋血之间静脉滴注0.9%氯化钠溶液冲管。输血期间严密观察患者有无不良反应，出现异常及时处理。
2.2.4透析护理
2.2.4.1床边连续肾脏替代治疗护理（1）严密观察。手术结束后，遵医嘱行床边肾脏替代治疗，予持续心电监护，密切观察生命体征、血氧饱和度、中心静脉压的变化，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。定时监测电解质和肾功能，严格查对，随时调整置换液成分。做好基础护理和心理护理，避免噪声刺激患者，动作轻柔、语言和蔼，多陪伴安慰患者，减轻其疼痛感。（2）并发症观察。及时发现低血压、失衡综合征、出血和血栓、心律失常、心力衰竭、感染等临床征兆，配合医师快速处理。（3）股静脉置管护理。密切观察患者置管周围皮肤有无渗血渗液、红肿淤青，保持皮肤清洁干爽。观察导管有无滑脱、扭曲，务必固定稳妥、保持通畅，封管时严格无菌操作技术，予50%肝素盐水正压封管，置管处每天换药1次。
2.2.4.2无肝素透析护理（1）预防出血。在透析过程中密切观察患者左上臂手术切口有无渗血，及时采取有效的处理措施。（2）防止凝血。透析期间专人守护，置管侧下肢制动，血路管补液口接生理盐水备用，一旦出现导管贴壁，引血不畅，立即进行预充。患者血压高、多器官功能障碍，超流率宜控制在1000 ml/h。（3）严格无菌操作。患者长期行透析治疗，处于慢性贫血状态，加之多器官功能障碍，术中应加强无菌观念，避免感染。
2.2.5饮食指导指导患者进食低盐低钾低脂少水、富含优质蛋白质、维生素饮食。喝水用刻度杯，进餐用定量碗，准确把握透析间期的体重增加量，以不超过干体质量的5%为宜。
2.2.6健康宣教患者左肱动脉破裂系外力作用导致，内瘘侧肢体的保护至关重要，生活中要避免外力的侵袭。严格将血压控制在正常水平，患者高血压3级，应动态监测血压，遵医嘱及时调整药物。减少因血压过高对心肺等重要脏器造成的损害作用，积极防治并发症，提高透析质量。
总之，对肱动脉瘤破裂大出血患者，应迅速做好术前准备，积极配合抢救，加强术后护理，做好输液输血透析的管理，勤观察预防各种并发症是保证手术成功的关键。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］高义双，于群英，王敬如，等.血管内栓塞术治疗假性动脉瘤破裂鼻腔大出血患者一例的护理［J］.解放军护理杂志，2012，29（3A）：47-48.
［2］杨敏，汪群英.1例喉癌术后下肢静脉溶栓致反复出血的护理［J］.中华护理杂志，2007，42（4）：332.
［3］牛雪莹，张慧光.音乐疗法的功能与应用［J］.辽宁医学院学报，2011,9（3）：43-45.
［4］李小萍主编.基础护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：270.
（收稿日期：2013-09-27）
（本文编辑 陈景景）