作者单位：200438上海市第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外二科
卢彩霞:女，本科，副主任护师，护士长
卢彩霞 郑芹 叶志霞
摘要目的：探讨临床静脉输液安全的管理方法。方法：应用根本原因分析法对2010年发生的静脉输液安全隐患进行分析，找出问题发生的根本原因，制定相应的培训计划，加强责任制整体护理模式，完善静脉输液护理工作流程并贯彻执行。结果：实施根本原因分析后，病区静脉输液安全隐患发生率低于实施前（P<0.01）。结论：运用根本原因分析法对静脉输液安全隐患进行分析，采取相应整改措施，有效地降低了护理不良事件的发生，从而提高了护理服务质量。
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关键词 根本原因分析法；静脉输液；安全管理；护理不良事件doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.081
根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一种回溯性失误分析工具，对已发生的不良事件进行科学分析找出系统中的根本原因并加以改正，从而达到避免类似事件再发生的目的，是一种科学管理的方法［1］。静脉输液作为临床上应用最为广泛的治疗用药方式，是护理工作内容的重要组成部分。静脉输液的科学性和安全性，直接影响了护理工作质量和病人满意度［2］。护士在整个操作过程中如何安全、有效、合理、科学地用药，对病人的治疗起着至关重要的作用［3］。2011年1月始，我科采用根本原因分析法对发生的静脉输液安全隐患进行分析，查找存在的风险因素，探讨防范措施，现介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料我科是肝胆外科病房，定编床位42张，实际开展床位42张。2010年全年病人收治量984例，年手术量652例，年输液量8975例次。2010年全年发现静脉输液安全隐患43例，其中执行单漏签名15例，液体输注过快5例，液体渗漏3例，输液记录不规范3例，输液时间顺序错误3例，护士未掌握药物使用的注意事项3例，药液配制时间过长3例，配药者未签字2例，液体输注过慢2例，输液袋放置不合理2例，家属自行调节滴速2例。均未给病人造成严重后果。
1.2方法
1.2.1组建RCA团队［4］挑选具有一定RCA理论知识与经验、具有一定组织能力和解决问题能力的业务骨干担任项目负责人，护士长任督导员。RCA团队成员由5人组成，其中副主任护师1人，主管护师1人，护师3人。在每例护理缺陷发生后，要求相关人员在24 h内用文字描述整个缺陷事件的详细过程，RCA团队成员进行相关调查，采集相关的主客观资料。并定期分析静脉输液流程存在的缺陷，提出整改意见，监督实施。
1.2.2分析静脉输液安全隐患发生的原因依照确认根本原因的方法，以更细致具体的方式，用时间线和流程图描述，分析管理和流程中可能存在的缺陷，查找根本原因。主要存在原因：（1）静脉输液相关护理制度和流程不够完善。氯化钾属于高危药，配置时仅1人签名，存在1人核对易出差错的风险；输液袋顺序标记不明确，液体袋未按顺序放置，易致输液时间顺序错误。（2）教育培训是系统缺陷中最多见的原因。对静脉输液风险管理培训不足，护士缺乏静脉输液风险管理意识。药物配制后放置过久、液体外渗未及时发现、护理文书书写字迹潦草、执行单漏签名等现象，都是对静脉输液缺乏风险意识的具体表现。（3）护理人员编制不足也是根本原因之一。我科是肝胆外科病房，每年收治病人数、手术例数都在逐年递增，护士工作强度也逐渐加大，护士配比与实际工作量不匹配。护士忙于“赶”工作，治疗操作时间不足，巡视流于形式，且护士队伍年轻化，平均年龄(26.1±4.2)岁，相对缺乏临床经验和应急能力。
1.2.3制定改进措施
1.2.3.1完善静脉输液相关护理制度和流程护理管理人员应加强静脉输液各环节的管理，对制度和流程进行梳理，简化和标准化关键程序。（1）制定高危药品的管理制度和使用流程。高危药品要求专柜放置，要贴专用标签。使用高危药品时须值班护士双人复核。配置液体后，两人同在液体标签上以执行者/核对者格式签全名。强化查对意识和责任感，加强高危药品使用的风险控制。（2）对于需要2次/d或3次/d执行的长期静脉滴入液体，在每袋液体上标明拟执行时间，并按执行时间先后顺序放置。
1.2.3.2定期开展静脉输液风险管理培训每半年1次，时间为7月份新护士入科后及来年的1月份。由参加过静脉输液继续教育培训班的高年资护士和具有丰富药理知识的主管药师负责授课。采用多媒体授课、现场操作示范、案例分析等多种形式。培训内容包括：静脉输液风险现状、静脉输液穿刺技术、CVC导管维护、静脉输液治疗的感染控制、静脉治疗液体pH值与渗透压对血管的影响、特殊药物的使用注意事项、静脉输液病人健康教育等。同时科室建立《常用药物说明书手册》。当出现一种新药时，组织大家利用晨会时间学习，同时将说明书放在手册首页，手册放在指定位置，保证科室每个人都能在最短的时间内对说明书原件进行查询，掌握药物使用注意事项及护理观察重点。
1.2.3.3加强责任制整体护理工作模式作为护理管理者，根据病人病情、护理难度和技术要求等要素，对护士进行合理分工、分层管理，并弹性排班,满足临床需求。每名责任护士均负责一定数量的病人（不超过8例）。每名病人均有相对固定的责任护士对其全程全面负责，履行病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作职责。科室根据护士工作量、质量、病人满意度等要素对护士进行绩效考评，考评结果与护士薪酬分配、晋升、评优等相结合，体现多劳多得、优劳优酬。此外，根据科室的实际工作情况增加护理人员的配置，减轻护士超负荷的工作压力，以保证医疗安全。
1.2.4效果评价记录实施根本原因分析法前（2010年1~12月）和实施后（2012年1~12月）静脉输液安全隐患发生情况。
1.3统计学处理采用spss 13.0统计软件包，两年患者静脉输液安全隐患发生率比较采用配对χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
3.1RCA利于发现系统中的缺陷在RCA的分析过程中，分析者着眼于整个护理质量体系及过程层面的管理，找出流程和系统中的风险和缺陷，从而完善管理及操作流程，使护士能正确做事，提高工作效率［5］。通过应用RCA法，用时间线和流程图描述，对我科2010年发生的43例静脉输液安全隐患进行分析，针对性地提出改进措施，并应用于临床安全管理实践中，使2012年的静脉输液安全隐患发生率显著降低。说明运用RCA利于发现系统中的缺陷，对防范医疗差错事故的发生，消除护理安全隐患起到了重要的作用。
3.2应用根本原因分析法可提高护理质量静脉输液是科室护理质量控制的主要内容之一，输液安全是静脉输液质量的核心要求。本科室通过应用根本原因分析法，找到影响输液安全的根本原因，通过完善静脉输液相关护理制度，优化护理流程，定期开展静脉输液风险管理培训，强化护理安全教育，提高护士护理安全的能力。加强责任制整体护理工作模式，将“以人为本”思想贯彻到护理工作中，有效落实护理质量持续改进，提高了护理服务质量。
3.3促使管理者更新管理理念工作缺陷的防范是一个比较复杂的过程，它与人为因素、设备因素、可控制和不可控制的外在环境因素都密切相关［6］。而护理工作中多为人为的判断与操作，因此，人为的错误无法避免，需要从构建安全的工作环境，包括制定各种标准化作业流程、完善硬件设备等方面着手，将可能发生的人为错误降至最低。根本原因分析法的应用，使管理者认识到“过错在系统”，将工作重心集中到系统的改进和完善上。虽然根本原因分析法不能提早阻止错误发生，但仍能起到亡羊补牢的作用。
4小结
护理工作环节中的错误部分绝大多数是来自于不良的工作流程或工作条件，人员仅是在特殊条件下导致了护理不良事件的发生［7］。根本原因分析法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面［8］，不同于国内传统的护理安全管理模式。通过运用根本原因分析法对静脉输液安全隐患进行分析，制定和执行改进措施，体现了“以病人为中心”的服务宗旨，有效地降低了护理不良事件的发生，提高了病区护理安全质量。
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参考文献
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（收稿日期：2013-05-13）
（本文编辑 崔兰英）