张怡 蔡明铭
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.090
作者单位：400700重庆市重庆市第九人民医院眼科
张怡：女，本科，副主任护师，护士长
通信作者：蔡明铭
睑板腺癌是原发于睑板腺的一种少见的恶性肿瘤，在我国发病率较高，排名在眼睑恶性肿瘤中的第2位，居眼睑基底细胞癌之后，而国外的报道则为第4位；发病率1%~5%，美国大约为5%［1］。睑板腺癌多发于老年女性，常为单眼发病，上睑发生率大于下睑，这可能与上睑睑板腺较下睑丰富有关。因其临床表现多样，常常被误诊为其它良性或低度恶性病变而延误诊治。2013年7月，本科对1例右眼下睑睑板腺癌的患者成功实施了右眼睑肿物切除联合整形术及放射治疗，经过精心护理，效果满意。现将护理体会报道如下。
1病例介绍
患者，男，68岁，5月前无明显诱因发现右眼下睑肿物，肿物生长迅速，未曾治疗，于2013年7月6日来本院门诊就诊，门诊以右眼下睑肿物收入院。查体：右眼视力0.5，左眼视力0.4，右眼下睑缘可见黄白色隆起肿物，质韧，无压痛，与周围组织分界欠清，与其对应的睑结膜面黄白色结节。左眼球未见明显异常，右眼外眼未见异常。患者平素体健，无糖尿病、心脏病、高血压等病史。心电图、血常规、血糖、凝血象等均未见明显异常。患者于7月8日在局麻下行右眼下睑肿物切除联合整形术，手术顺利，术后行放疗，并给予止血及抗感染治疗。病理诊断示睑板腺癌。术后病理结果示肿物切缘无癌细胞浸润。术后患眼切口恢复好，外观明显改善，手术切口一期愈合，转移皮瓣血运良好无感染，术后2周行放射治疗。患者住院35 d后治愈出院。随访至今，目前患者恢复可，肿瘤无复发。
2护理
2.1心理护理
2.1.1健康指导与患者进行有效的沟通，加强对患者及其亲属的指导，耐心的解释，让他们正确认识该病的医学知识以及治疗过程，使其正确面对自己的疾病。告知患者及家属正确的治疗及用药方法，引导他们养成良好的用眼习惯，讲解合理治疗的必要性。由于在放射治疗过程中，患者易产生对辐射的恐惧、焦虑等心理压力，因此我们还应向患者及家属讲解有关放疗的知识，满足患者对放疗知识的需求，指导患者及家属正确对待放疗产生的不良反应。
2.1.2心理疏导仔细寻找患者产生心理压力的原因，有的放矢地采取相应措施及心理疏导，建立良好的护患关系。减轻患者心理负担，减少焦虑悲观以及对恶性肿瘤的恐惧，增加恢复的信心，促使其心理和行为向健康方向转化。经过医护人员与患者家属及医师一起协商，考虑到患者心理承受力，暂未将恶性肿瘤实情告知患者本人，留有余地，让患者有一个逐渐接受现实的过程，避免给患者造成的不良影响。
2.2围手术期护理
2.2.1术前护理术前进行全身常规检查，了解有无高血压、心脏病、糖尿病及急慢性呼吸道疾病等，进行视力、眼压、泪道等眼科常规检查，排除其他眼部疾患。术前3 d用妥布霉素地塞米松眼液滴眼预防感染，每日4次。积极做好术前健康教育，取得患者配合。指导患者眼球固视训练，术中、术后咳嗽、打喷嚏的方法，保持良好个人卫生。保证患者充足睡眠，必要时使用镇静药物。手术前清洁皮肤、剪术眼睫毛，进行药物过敏试验。术晨0.025%聚维酮碘冲洗右眼结膜囊，并作手术标识，遵医嘱肌内注射止血药，与手术室护士严格进行手术交接。
2.2.2术中配合由于肿瘤较局限且患者全身情况较好，因此该手术采用的眼睑局部浸润麻醉及结膜表面麻醉。术中患者意识清醒，护理人员应适时安慰患者，关心并询问患者，消除紧张情绪。协助患者保持舒适的体位。告知患者不可以随意变换体位、转动眼球、尽量避免咳嗽、打喷嚏。手术全程密切关注患者的呼吸、脉搏、血压等生命体征。切除标本立即送病理检查，以便确诊及了解病变切除干净与否。
2.2.3术后护理
2.2.3.1术后严密监测生命体征该患者为老年男性，术中疼痛与紧张情绪使血压升高，手术护士发现异常，及时报告医师，并给予降压处理；遵医嘱给予止疼药物，以免术后疼痛使血压继续升高，注意观察体温的变化，警惕感染发生。
2.2.3.2手术切口的观察及护理熟悉具体操作方法，掌握吻合皮瓣张力的方向。变化动作轻轻擦拭，沿切割路径的方向，注意不要使切口张力增加。术后眼部包扎24 h，止血、制动。加压包扎去除后每日仔细观察眼睑皮瓣血运情况，切口敷料有无渗血渗液，皮瓣有无移位，缝线有无松动，有无眼睑红肿、疼痛、分泌物增加［2］。根据医嘱予以止血抗炎药物，观察用药效果。加压包扎去除后术眼滴妥布霉素地塞米松眼液，滴眼液时应动作轻柔，避免对眼睑皮肤切口的牵拉。认真观察眼睑运动情况，避免由于瘢痕挛缩等原因造成的眼睑闭合不全及运动障碍，如有不适，及时汇报医师，查找原因，并给予相应的处置；如恢复良好，术后7~10 d拆线。
2.2.3.3加强基础护理及饮食护理加强健康教育，做好患者的生活护理，进行饮食指导，避免咀嚼较硬的食物，以免牵拉眼肌影响伤口愈合，保证患者营养供给，提高机体修复能力。
2.3放疗护理
2.3.1注意保护放射区皮肤及眼部组织放疗时准确定位，合理安排照射野，尽可能减少周围正常组织或器官的受量。放疗过程中随时注意患者反应，保持照射部位皮肤清洁、干燥，不要用手撕剥、搔抓、摩擦照射区皮肤，避免引起局部感染。忌用肥皂、酒精、油膏等刺激性物质，密切观察局部皮肤的变化。该患者放疗病程中出现轻度眼睑水肿、结膜充血、畏光、流泪，故每次放疗后均进行眼部护理。妥布霉素地塞米松眼液点眼，并嘱患者多闭眼休息，注意眼部清洁卫生。经上述护理后刺激症状明显减轻。
2.3.2放疗时放置铅眼罩保护角膜和眼球铅眼罩完全遮盖眼球并与患者眼球大小相适宜，从而防止发生角膜炎、角膜溃疡等放射并发症。
2.3.3正确对待放疗后溢泪该患者述放疗后出现溢泪症状。分析溢泪原因，由于病变部位位于右下眼睑内侧，放疗后泪小管狭窄所致。告知患者不要揉眼，清洁面部时动作轻柔，加强抗生素眼药水预防感染。
2.3.4加强营养支持，坚持监测护理指导患者食用高蛋白质、低肪低盐、粗纤维易消化的食物，忌刺激性食物，合理的营养是患者增强免疫力、加速创面愈合和康复的重要条件。避免疲劳及感冒等，注意提高机体的免疫力。定期检测血样、外周血电解质，维持水电解质平衡，若发现白细胞和血小板降低应及时处理。密切观察病情，对患者全身和眼部情况每周检查1次。
2.4出院指导责任护士作好出院宣教工作，加强患者对定期门诊复查的重视，耐心做好眼部保健护理指导。告知患者应时刻注意用眼卫生，保护局部皮肤，避免各种理化刺激。出院后因患者需继续使用妥布霉素地塞米松眼液滴用术眼，故责任护士定期电话提醒指导滴眼液的时间并于1周后逐日减量至停止。出院后1周门诊复查，以后根据情况1~2个月复查1次，若遇特殊情况随时门诊就诊，出院后密切注意全身情况。
3讨论
眼睑板腺癌自Thiersch于1865年首次报道已来，人们对该病的认识逐渐加深。睑板腺癌存在东方与西方种族的明显的差异，患者多见于东方人，常单眼发病，病变表现为睑板、皮下或睑缘部的黄白色硬结、斑点，有的位于结膜面呈现不规则分叶状、菜花状的黄色组织，少数表现为局部隆起、溃烂；睑板腺癌常被误诊为霰粒肿，其临床鉴别及诊断较为困难［3］，由于腺体特征不典型，故病理检查至关重要［4］，早期诊断和广泛切除是成功治疗的关键。由于老年人腺体逐渐萎缩，皮脂腺分泌功能降低，因此患霰粒肿较少见。对于老年人需慎重诊断霰粒肿，要充分考虑睑板腺癌的可能，避免不彻底的手术延误治疗使病变发展与扩散给患者带来不可弥补的损害［5］。
目前，以手术为主、放疗为辅的综合治疗已得到广泛认可，也是我们临床治疗的依据［6］；手术不仅需要彻底切除肿瘤，还要考虑患者的美容及眼睑的功能，因此手术方式的选择非常重要［7］。国内有学者［8］将睑板腺癌分为3期：1期，睑板内肿块与皮肤无粘连，肿块在皮下滑动自如；2期，肿块与皮肤粘连，有的在结膜面出现不均匀的黄色斑点，有的肿块已在皮肤或结膜面穿破，形成菜花样溃疡；3期，肿瘤已侵犯眼睑邻近组织、眼球、眶内组织或有远处转移。该患者为临床2期，行了肿瘤肿块切除加眼睑成形术，术后行辅助性放疗。睑板腺癌易侵犯周围组织，多经淋巴、血液转移［9］，复发率在30%左右。其预后与患者年龄、病程长短、肿瘤大小、肿瘤侵犯位置、肿瘤的分化程度等多种因素有关［5］。因此，在早发现、早诊断、早治疗的同时，为睑板腺癌患者设定个体化的护理方案，进行精心全面的护理，对提高患者的生存率，减少并发症，改善生活质量等有非常重要的作用。
住院期间，对该患者进行的心理护理干预通过改善患者的情绪，减轻心理压力、提高患者免疫功能等途径，促进了患者生活质量的改善，并对疾病的治疗产生了积极的影响。放疗作为辅助手段，为降低疾病局部复发率、提高患者生存质量、降低不良反应的发生率到了重要作用［10］。经过精心护理，该患者整个放疗过程中未出现放射性湿性皮等放疗并发症，出院后对患者随访半年，肿物无复发，右眼无不适感，生活质量明提高，患者及家属对护理及疗效非常满意。
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参考文献
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（收稿日期：2014-05-06）
（本文编辑 刘学英）