孟现华
邹城市中医院内三科,山东邹城 273500
[摘要]目的 针对肝硬化合并食道胃底静脉曲张破裂出血患者探讨最合适的内科护理方法。方法 对45例肝硬化合并食道胃底静脉曲张破裂出血患者采取一系列的护理进行回顾分析，包括饮食护理、急救护理、新技术的护理应用、心理护理等。结果 45例肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者中有25例（55.6%）患者经过入院治疗护理3 d，14例（31.1%）患者入院治疗护理1周， 5例（11.1%）患者入院治疗护理10 d止住出血，1例（2.2%）患者死于多发器官功能衰竭，患者对护理满意度为97.78% 。结论 优质的护理对于肝硬化合并食道胃底静脉曲张破裂出血患者出血再发生的预防具有显著的效果，为疾病好转创造了有利的条件，抢救成功率显著提升，死亡率明显下降，患者满意度提高。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 肝硬化；消化道出血；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（b）-0090-03
肝硬化合并消化道出血是急性上消化道出血中最严重最危急的病症，极容易导致患者死亡。因此，良好的临床护理对于此类患者生命的抢救、疾病的恢复有着极大的临床意义[1]，对于减轻病症、最大限度地降低出血频次、延长出血周期有着有非常积极地作用。2010年1月—2014年6月期间，在我院消化科收住的肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者共45例，采取积极有效的急救护理、严密检测病情、合理的饮食指导及心理护理，缩短了止血时间，抢救成功率得到了很大提升。具体总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月—2014年6月期间，患者范围为我院消化科收住的45例肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者，包括29例男性，16例女性，年龄最小的患者42岁，最大为76岁，平均年龄为（55.6±7.8）岁。经过胃镜或钡餐检查显示:患有重度食道胃底静脉曲张的有11例患者，中度曲张的有25例患者，轻度曲张的有9例患者，合并有门静脉主干癌栓的3例。病程：有27例5年以上肝硬化病史者， 18例5年以下病史者；出血次数：有28例是1次， 2次出血有11例，3次出血有2例、4次出血有3例、1例发生5次出血。出血量：27例患者的出血量为50～70 mL，13例患者的出血量为250～300 mL，5例患者的出血量为500～1000 mL。
1.2 方法
对45例肝硬化合并食道胃底静脉曲张破裂出血患者采取包括饮食护理、急救护理、新技术的护理应用、心理护理等护理措施。
1.3 统计学方法
应用spss 12.0软件包进行统计学处理,并用（x±s）表示计量资料。
2 结果
45例肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者中有25例（55.6%）患者经过入院治疗护理3 d，14例（31.1%）患者入院治疗护理1周，5例（11.1%）患者入院治疗护理10 d止住出血，1例（2.2%）患者死于多发器官功能衰竭，患者对护理满意度为97.78% （44/45）。
3 护理措施
3.1 心理护理
患者多因长期疾病缠身对心理造成了消极影响，突然大量呕血、便血，患者很容易产生恐惧、焦虑、绝望情绪等各种负面情绪[2]。在进行心理护理时，护士应选择陪伴左右，心理疏导、阐述正面情绪对病情的助益。尽量避免让患者看到血迹的频次，以降低恶性刺激，向患者家属讲述病症及护理的细节，让家属关心陪伴在患者身边，通过语言和非语言沟通安慰患者，避免其紧张，保持情绪稳定[3]，增加患者的安全心理感。肝硬化病人的治疗周期偏长，医疗费用负担沉重，会加重病人的心理压力，影响病情的恢复。所以，护士应将心理护理贯穿于患者整个住院期间，使患者以乐观的心态面对疾病，积极配合治疗，尽快恢复健康。
3.2 急救护理措施
3.2.1 建立静脉通道，扩容防休克 急救时以最快的速度打通静脉通道，并实施输血或输液，促使血容量得到扩充，确保身体脏器系统地的血流流通，使得脏器系统正常运转，杜绝休克，防止脏器功能衰竭的现象。出血量较少的患者可以首先打通1组静脉通道，出血量较多的患者可建立2组或3组静脉通道，对于出血量大，血压不稳，血管充盈度差等情况，会带给静脉穿刺很大的难度，有的患者因休克产生躁动，致使肢体血管静脉穿刺针不能固定。可以实施锁骨下静脉穿刺，从而快速打开静脉通道，使其保持顺畅，从而使得血容量得到有效补充，血压得到控制。大量的患者案例证明，保持顺畅的静脉通道是应对食道静脉曲张破裂出血的最有效的途径，但输液过快使血压升高引起再出血竭，所以输血及输液速度要根据血压、脉搏、尿量等进行调节，使血压恢复至稍低于正常水平即可[4]，同时注意因库血过高的含氨量可能诱导肝性脑病的发生，故在输血输液过程中注意观察患者病情，及时与医师沟通，调整治疗方案。
3.2.2 止血药的服用 要根据医嘱尽快给患者服用雷尼替丁、洛赛克、止血芳酸、奥美拉唑、立止血、垂体后叶素等止血药。同时，根据这些药物的属性，杜绝不良反应，根据实际需要，正确调整输液速度，使得止血药效发挥最佳效果。
3.2.3 急救、胃镜检查物品的准备 尽快做好双气囊三腔止血管、吸引用物、钛夹、硬化剂、结扎环、注射针等急救、胃镜物品的准备，为急诊创造良好的环境。及时地对病人实施吸氧，可以有效地预防食道静脉曲张破裂出血的病人发生因缺氧而导致的肝性脑病的发生。
3.3 观察与监测病情变化
3.3.1 对病情进行实时监测 通过监护仪对患者的血压、脉搏、呼吸不间断的进行监测，对患者精神和意识状态、呕吐物、大便进行观察，并认真记录在案；对患者的出血量进行动态估量，出血量5 mL以上的患者大便隐血试验呈阳性，出血量在50～70 mL之间的患者显示黑便；出现呕血，提示患者胃内出血量已经达到250～300 mL；大便呈现柏油样同时出现血压下降、心悸不已、头晕目眩等，说明出血量达到500～1000 mL；如果患者出现了躁动、四肢冰凉、晕厥等症状，说明出血量已经达到1200 mL以上。当患者出现不间断呕血、黑便，或者暗红色浆糊状大便伴有肠鸣音亢进，说明存在持续性出血，失血性休克的危险性增加；如果出现神情呆滞、性格突变等神志不清的病症，提示已经出现肝昏迷。
3.3.2 对尿量和血压进行实时监测 患者的尿量变化可以反应组织灌注情况，尿量每小时少于30 mL以下的的患者，会出现收缩压降低（低于80 mmHg）、脉快、四肢冰冷、面无血色、出虚汗、呼吸急促、神志不清、甚至发生低血容量休克。发现上述反应，应该实施去枕平卧位的姿势、及时吸入氧气并注意身体保暖，第一时间告知主治医生。按照遗属及时进行新鲜血液的输入，尽量避免使用含氨量高的库存血，以免引发肝性脑病等病症。静脉输液应使用大号针头或者静脉留置针，从而确保患者在大出血的情况下血容量能够得到保障。输液应该是开始快，随后按照患者中心静脉压的情况调整滴速。
3.3.3 对气味的观察 观察患者口腔是否有氨臭或严重的异味，定期对口腔实施护理，从而防止呼吸道感染或压疮。
3.3.4 止血药物疗效监测 采用施他宁、善得定、奥曲肽等生长抑素及衍生物，是应对此类病症的疗效确切的方法。这种药品的半衰期极短，应采取持续静点的方式以确保血药浓度，同时控制输液泵速度，实现止血的目的；在给冲击量的时候不能采用莫非氏滴管内滴入，要混合10%的葡萄糖液或者50 mL生理盐水进行输液，同时注意时间控制在10～15 min；有的患者存在头晕、恶心、血糖过低、面部充血、拉肚子、小腹胀痛等症状，过度依赖此类药物可能导致胆结石，要特别留意。对于服用了垂体后叶素药物的患者，要观察是否会出现肚子痛或者呕吐现象；这类药物会有血压升高的药物反应，要注意错将失血休克当成血压升高。对于本身患有肺源性心脏病、冠心病、高血压等的病人不能服用；发生药液外渗要及时使用50%硫酸镁湿敷，防止局部组织出现坏死现象；要注意根据病情反映调节输液泵速度；对大便频次进行观察，避免出现药物不良反应。服用凝血酶等药物不能在肌肉、血管、皮下注射，应按照出血量的大小分阶段进行口服，注射可能会引起组织局部坏死或形成血栓等；若采用酸碱、加温、重金属盐类等配制，会导致凝血酶活力迅速消失；服从此药加水分量控制在10～100u/mL为宜，要进行缓慢的吞咽。如果选择胃管注入的方式，应注意避免发生堵管的现象，注射完毕要使用生理盐水进行冲管清洗。
3.4 加强基础护理
3.4.1 保持适宜的体位及呼吸道通畅 对于急性出血患者应该采取平卧位的姿势卧床静养，同时腿部稍稍抬高，头部保持侧向，以避免误吸呕吐物导致窒息的现象，一旦发生可以采用吸引器将堵塞物吸出，从而确保呼吸顺畅。2个星期内患者绝对禁止下床活动，以免发生腹内压激增引发出血；需要进水的患者可以采用棉签湿润口唇的方式，不能咳嗽或使劲排便，避免腹压升高带来的结扎环脱落或重新出血。通常情况下，结扎环的脱落周期为7~8 d，在脱落周期内要尽量避免上述情况的发生。
3.4.2 严格的饮食护理 对于肝硬化合并消化道出血病人来说，饮食护理是综合治疗的主要手段，合理的饮食可以帮助患者缩短止血周期。出血期间要注意禁止饮食，这一点对于进行了结扎术或者食管胃底曲张静脉硬化手术的患者更加严格，要绝对禁食7 d；出血量小或者没有恶心呕吐症状时，应食用温凉流质物；同时要注意进食时间，不适宜的进食也会导致出血；止血后，可以使用富含维生素、热量高、无刺激、容易消化的半流质食物。按照病情的恢复程度调整食物的种类，采取少食多餐的方式，指导患者不要吃带壳、油炸、坚硬及刺激性食物[5]，同时，尽量选择低蛋白的食物，以免发生肝昏迷；存在腹腔积液的病人要尽量减少钠盐的食用量。
3.4.3 口腔和皮肤的护理 因为病人在病发期间抵抗力严重下降，呕血后会有大量的细菌残留在口腔中，极易诱发口腔感染。所以，应该严格进行口腔护理，避免口腔出现感染现象。对出血期的病人来说，长期的卧床和不间断的便血，很难保持衣服、被褥的干净。所以，应该不断改变体位，对受压部位进行按摩，经常清洗替换污染衣服和被褥，确保皮肤的干净；排便后及时温水擦洗肛门四周，用爽身粉保持其干爽或者使用护垫进行保护；在进行被褥的更换时，要注意动作轻柔，不能用力拖拽，以免拉伤；在坐便器上排便时要注意动作轻柔，禁止使用有破损的便器，避免划伤皮肤而诱发感染。
3.5 健康知识的宣传教育和细致的出院指导
在病人入院期间，主动向其及亲友对该病症及转简单易懂的阐述，获得其积极的配合。对食品的材质、饮食的频次、食量等合理的饮食告诉患者，避免饮食不当带来的病情恶化等后果；注意静养，尽量避免浮动较大的震动、心理上的紧张躁动；养成定时排便的习惯，适量运动促进肠蠕动，注意排便的顺畅，便秘时适当使用通便药物；出现呕吐、呃逆、咳嗽等症状时，以手保护腹部，以避免腹内压突然剧烈升高[6]，以免出血复发；告知患者及其亲友辨识病发症兆和应对方法，出现不适及时就医。定期进行肝功能的复查。指导患者出院后服用药物的正确方法，从而提升和巩固治疗效果，适度运动，加强修养，保持积极乐观的心态，懂得自我控制，摒弃不良习惯。在患者出院后定期采用网络、微信、微博、电话回访等多种方式，及时与患者进行交流，掌握和了解病人的身体恢复状态。
4结语
上消化道出血是肝硬化中晚期最常见的并发症，常导致出血性休克或诱发肝性脑病，病死率高[7]，快速建立静脉通道，补足血容量是抢救成功的关键。本文45例肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者经过急救护理、饮食护理、口腔护理、心理护理、皮肤护理和新的医学治疗方法的高效配合，其中55.6%患者经过入院治疗护理3 d，1.1%例患者入院治疗护理1周，11.1%患者入院治疗护理10 d止住出血，仅1例（2.2%）患者死于多发器官功能衰竭，患者对护理满意度达97.78%。显示优质的护理，特别是快速建立静脉通道，补足血容量可以缩短出血时间、减轻病痛、改善生存质量，加快机体恢复周期，降低患者的死亡率，使得抢救成功率提升，患者满意度提高。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1] 姜伟.临床护理路径对肝硬化合并消化道出血患者护理的效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(13):1838.
[2] 何智,李雪莲,黄爱红,等.镇痛泵用于三腔二囊管治疗上消化道大出血的护理[J].解放军护理杂志,2011,28(7A):42.
[3] 张艳.肝硬化并上消化道出血 59 例心理障碍原因分析及对策[J].齐鲁护理杂志，2012,18(12):94.
[4] 王艳红.肝硬化并上消化道出血的急救护理体会[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(2):40.
[5] 杨华.饮食护理对肝硬化失代偿期患者预后的影响[J].实用临床医药杂志,2011,15（16）:75.
[6] 邱艳琴.肝硬化合并消化道出血的诱因分析及护理干预[J].临床护理杂志,2011,10(6):23.
[7] 向雪晴.肝硬化患者上消化道出血原因分析[J].实用肝脏病杂志,2011,14(6):463.
（收稿日期：2014-07-28）