曹 琼
复旦大学附属中山医院超声科护师，上海 200032
[摘要] 2010年美国心脏协会重新修订了心肺复苏及心血管急救指南，成为全球心肺复苏的最新标准。作为超声科的护士在做好日常诊疗工作、做好各项超声照影及介入超声治疗的护理配合工作之外，应该及时的学习掌握关于心肺复苏的新动态、新标准，并开展相关的培训和考核，不断提升心肺复苏的技术水平，为心脏骤停的患者提供最有效及时的抢救，提高心肺复苏的成功率，为临床医生的进一步生命支持及治疗工作赢得宝贵的时间与机会。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] PBL；心脏骤停；模拟病例；心肺脑复苏；急救护理
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（b）-0075-03
PBL是“以问题为基础、学生为中心、教师为导向”的学习方法，该教学模式分“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”五段式的教育过程。PBL最大的优点就是培养了学习者自主学习的能力，掌握了解决问题的技能，同时也学习到了隐藏在问题背后的科学知识。这一教学模式近年来在国外部分国家得到了重视及广泛的应用，并取得了较好的教学效果，国内一些院校也在尝试实践中[1]。急救护理是一项综合性较强的工作，需要学习各种科别的专业知识，将PBL教学方法运用于急救操作技能的培训中，可以使各种科别的知识融会贯通，便于护士熟练掌握相关知识技能，提高护理操作质量与水平。
心脏骤停是临床常见的一种急危重症，进行及时有效的心肺复苏(cardio pulmonary resuscitation，CPR)是抢救心脏骤停(CA)的关键，而医护人员熟练的配合更是心肺复苏术成功的直接因素。在患者突发状况的急救过程中，护士从发现到抢救基本参与了全程，是否能根据病情迅速做出直觉判断，准确、有效地实施急救处理，如心肺脑复苏术等，与提高患者的生存机率密切相关。
本文结合大量文献与我科护理工作实际，就采用PBL情景教学模式与模拟病例相结合方法，开展专科护士培训进行了理论论证。
1 CPR培训工作现状与不足
1.1现状
心肺复苏术(CPR)涵盖了对患者的病情判断及处理，如判断和畅通呼吸道、人工循环、电击除颤、药物治疗等。心肺复苏成功与否的关键之处在于正确的判断和及时、有效的CPR，护士在日常护理工作中首要内容就是病情观察，作为患者病情变化的发现者，在患者的抢救过程中护士担当着重要的角色。而作为超声科的护士，面对的患者大多是以检查为目的，病情相对比较稳定，极少发生突发意外状况。因此，在CPR的学习上往往采取传统的教学方法，如业务学习、多媒体教学、示教模拟人训练等。其主要特点①受众群较大。即通过部门业务知识培训的形式，采取大课模式集中教授；②普遍性较强。即仅讲述新老标准之间的差异、普遍存在的问题、需注意的重点事项等，并不就护士个体提出意见或建议；③便于实施。即仅通过卷面考试及操作考核就能界定护士掌握情况。
1.2不足
采用传统模式开展CPR培训教学主要存在几方面的不足：①护士理解能力参差不齐。集体授课模式易受到护士个体学习态度、学习能力以及缺乏针对性等因素的影响，导致护士掌握知识程度的不同。②操作演示效果不佳。由于受到场地、条件、观察角度及演示者自身能力等因素的制约，易造成操作细节无法看清、动作要领不易掌握、操作标准不易统一等问题。③考核流于形式。易导致护士通过死记硬背的方式应付考核，缺乏应急情况处置与应对，从而无法检验对相关知识的真实掌握情况。
概言之，传统的授课及简单的操作是被动学习的培训方法，不利于CPR理论和技能有效结合，不能提高护士综合处理问题的能力。在超声科的实际工作过程中，护士面对患者突发的意外状况时，仍难免有手忙脚乱，不能将所学所练的急救技能真正的灵活运用，势必影响抢救质量，增加医疗纠纷的发生。
2 PBL的应用思考
PBL情景教学法通过设置复杂且有意义的问题情境，让学习者相互合作，共同收集资料展开讨论、论证并协作解决问题，最后进行总结。这样的学习方法改变了以往带教老师为中心、生搬硬套的学习模式，重点培养了护士的实际操作能力，鼓励护士扩展思路，提高护士的学习兴趣，使之能积极主动的参与融入学习的全过程。采用PBL情景教学法目的就是使护士最大限度地暴露于急救护理环境中，要求护士在培训中不断发现新问题，解决新问题，从而加深对理论的理解，加强对知识的综合运用，让护士能够从解决问题的过程中主动学习急救护理内容[2]，不断强化对CPR的实际应用能力。
2.1营造有效的培训环境
有效的培训环境对于激发学习者的学习兴趣、提高学习效率有着至关重要的作用，通过学习者的看、听、想和实际动手操作，能大大增加感性认识，符合多感官学习的原则。美国心脏协会培训模式提高护士应变能力和急救技能实验组的培训课程主要以观看录像为主，并以故事形式设置模拟场景，让护士针对场景采取急救措施，从而练习各项技能，整个培训是在比较轻松愉快的气氛中进行[3]。而针对超声科的实际情况和护理部的培训考核计划，创造一个有效的培训环境既可以让我科的护士真实体验急救的整个过程，将CPR的理论知识充分掌握，又可以使培训考核计划得以顺利完成。
2.2实施PBL培训的过程
2.2.1理论培训（1）根据教学内容创设心脏骤停情景病例，选择问题、提出问题。在编写案例时，紧密结合疾病的临床表现，按照病情和病程的发展、疾病诊治过程与护理的基本规律设置相关的问题，选择问题的原则为“由浅入深、由易到难”。模拟病例：患者，女，60岁，肝癌，超声介入治疗中注射无水酒精后出现心慌、恶心、血压下降及呼吸心跳骤停，立即行胸外心脏按压，胸外按压15min后仍未触及患者颈动脉搏动。根据这一设计情境我们可以提出以下问题：①如何判断患者心脏呼吸骤停。②心脏呼吸骤停的患者首选的急救措施是什么。③心肺复苏术的单人操作和多人操作的配合分别有什么区别。④对于过敏性休克心脏骤停患者的处理措施有何特殊性等。提前将情景病例和《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南摘要》分别发放给护士，让护士自行进行资料的查阅和学习。
（2）护士分别查阅资料然后汇总，得出可能答案，讨论时由总带教护士对护士各自查找的答案、看法和观点进行点评和评论，对护士是否能根据设计情境进行正确无误的判断、及时有效的处置、准确细致的观察进行分析。在整个讨论分析的过程中将涉及到的知识盲点、医学概念及一些不熟悉的医学术语进行展开学习，并根据设计情境中的抢救流程问题、潜在的危险因素和存在的护理问题加以讨论，教给护士正确的方法。案例小组讨论会上，由护士分别做学习的汇报，有亲身经历类似案例的护士可以讲解所经历抢救的情景、过程及感受，分析自身的不足，结合所设计的情境探讨如何正确的在抢救时进行有条不紊的急救和分工、如何解决案例中的具体护理问题等等，使各部门护士之间可以相互提高、相互借鉴。
（3）授课内容为AHA2010版心肺复苏成人、单人及双人CPR操作流程及要点[4-5]。培训时采用幻灯片讲解形式让护士观看，由AHA提供的录像演示相关操作，并对重点内容及知识点进行讲解。
（4）观看案例情境视频后，通过发现纠正操作、判断、处理过程中的错误点，加深印象。如：在对该患者进行心肺复苏中的方法正确吗？错在哪里?并可根据相关知识有针对性地进行相应的补充提问：①由不同原因引起的心脏呼吸骤停患者有哪些不同的急救措施；②判断心肺复苏的有效标准有哪些；③心肺复苏术的操作配合过程中有哪些值得注意的要点。
2.2.2技能培训①在介入治疗室的模拟环境中进行操作和练习。设计角色分别有医生、护士数名、患者家属等。设计情境为护士发现肝肿瘤介入治疗的患者（心肺复苏模拟人）在酒精注入后出现面色灰白、意识丧失，判断为心脏骤停后，立即予以心肺复苏并通知医生，同时由其他护士给予氧气吸入、静脉输液及心电血压监测等。在这个抢救过程中，可分别设计单人心肺复苏术和双人心肺复苏术进行练习，同时也要设计医生到场后的进一步急救用药及患者家属对于病情变化的不理解和反复询问等情境，通过学习者们分别扮演不同角色进行反复练习。
②胸外心脏按压的练习，然后是口对口人工呼吸等各个分解动作的练习。
③结合所给病例对操作目的、步骤要点、注意事项等进行总结。在整个的PBL教学过程中，通过不同情境的设计模拟演练，护士不仅可以将心肺复苏术的理论知识点和实际操作融会贯通，而且可以身临其境的感受患者突发状况的真实场景，心肺复苏模拟人身上的反复练习和不同的角色扮演让每个护士都能熟练掌握CPR的操作要领和深刻体会到急救工作中的协作配合的重要性。
3探讨
心脏骤停是一种常见的急危重症，循环的停止，会导致中枢神经系统缺血、缺氧，若快速及时有效的采取抢救措施，大部分患者是可以恢复的。如果心脏停止的时间在6 min以上，脑组织严重缺血、缺氧，则会发生不可逆的损伤，即使心肺复苏成功，患者也会出现一系列不同程度的脑后遗症。所以，作为超声科的护士，一样需要具备掌握各种急救技能，以应变各种突发状况。而结合科室的特点，采取PBL情境教学方法，使得护士可以在实际演练的操作过程中深入的理解掌握CPR的各个知识点，并在互相配合的过程中发现问题、分析问题和解决问题。通过学习和提高在我们的实际工作中可以不断地提升急救技术水平，在患者突发状况的紧急救护中真正发挥护理人员的作用，提高心肺复苏的成功率。
4小结
急救医学是一门综合性医学学科，护理是急救医学的重要组成部分，CPR培训旨在提高超声科护理人员的应急能力和急救技能，心肺复苏的理论和观念在不断的完善和更新，护理人员的操作技能和理论水平也需要不断的充实和提高。护理人员只有具备扎实的专业理论知识、精湛的急救技术、良好的心理素质和沟通技巧、敏锐的观察力、突出的应变能力及高度的法律意识，才能胜任急救护理工作[6]。PBL结合情景模拟教学模式能够适合超声科护士的急救技能培训，通过采用PBL情景教学法，能使护士在急救理论知识和急救技能方面都得到提升，也培养了护士的服务意识、创新意识和团队意识以及科学合理的分工[7]，有利于护士应变能力及心理素质的提高。
对于超声科护士而言，CPR的临床操作频率并不高，护士的操作熟练程度及理论知识的更新掌握也会有不同程度的落后，应该将CPR等常用的临床急救技能作为定期培训的主要内容，制定完善的培训计划，采取有效的培训方法如PBL教学模式等。在培训中既要加强护士综合能力的提高，如良好的理论基础、实际的动手能力和协作配合能力，也要不断地对培训模式进行研究分析，寻找到适合的、有效的教学方法和环境，以提高护士的培训质量和学习兴趣，并在实际工作中得到验证。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1]宋晓英.情景教学法在社区护士心肺复苏培训中的应用[J].科协论坛(下半月),2013(2):185-186.
[2]熊晓云，吴洁华，严梅秀，等.应用PBL法对年轻护士进行急救护理培训的研究[J].护理研究，2012，26（4）：1140
[3]黄琴，孟华.两种临床护士心肺复苏术培训方法的效果比较[J].护理管理杂志，2012，12（4）：303-304
[4]张莹.A Study on Application of Situational Language Teaching in Pre-school Vocational English Ability Training at Vocational College[D].东北师范大学, 2011.
[5]关续兰.Application of Situational Language Teaching Approach in Oral English Teaching to Secondary Art School Students[D].内蒙古师范大学, 2011.
[6]邸红军, 任晋宏,魏亚培.情景教学法配合缺陷设置在护生心肺复苏培训中的应用[J].护理研究,2011(30):2814-2815.
[7]郑素珠,陈开珠,朱小燕,等.“比赛加点评”法在护士心肺复苏培训中的应用与效果[J].当代护士(下旬刊),2014 (1):161-162.
[8]朱小燕, 谢丽琴,康亚婵，等.“比赛加点评”在护士心肺复苏培训中的效果观察[C].中华护理学会，2012.
[9]吴晓燕,谭维,彭琳.问题教学法在急诊科护生心肺复苏培训中的应用[J].护理学杂志,2013(8):87-88.
[10]于蕾,李建国,路阳.CBL结合PBL教学法在超声科社区医师培训中的应用[J].继续医学教育,2013(10):1-2.
（收稿日期：2014-03-14）