赵春生姜继国董肇宁
摘要目的：探讨综合性护理干预对预防CT强化扫描中造影剂副反应的效果。方法：选取我院2011年1月~2014年12月收治的行螺旋CT增强检查的患者200例作为研究对象，并随机等分为对照组和试验组。对照组给予常规护理，试验组从心理干预、健康教育、预防护理等方面进行综合护理干预。评价两组患者的情绪、造影剂注射后患者生命体征变化及副反应发生情况及对护理工作满意度情况。结果：试验组患者干预后焦虑、抑郁评分低于对照组（P<0.05），试验组副反应发生少于对照组（P<0.05），试验组患者血压及心率异常率低于对照组（P<0.05）。试验组患者对护理工作满意度高于对照组（P<0.05）。结论：综合性护理干预能够降低CT强化扫描中造影剂副反应发生率，改善不良情绪，提高护理满意度。
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关键词 综合性护理；造影剂；副反应；预防doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.005
ComprehensivenursinginterventiononCTenhancedscancontrastagentsinthepreventionofadverseevents
ZHAOChun-sheng，JIANGJi-guo，DONGZhao-ning（BeijingTharocicHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing101149）
AbstractObjective：TostudythecomprehensivenursinginterventiononCTenhancedscancontrastagentsinthepreventionofadverseevents.Methods：FromJanuary2011toDecember2014wererowspiralCTenhancementofpatients200casesastheresearchobject，andtheywererandomlydividedintotwogroups，thecontrolwithroutinenursing，theexperimentalgrouponthebasisofconventionalnursingincreaselanguagecommunicationandthepsychologicalintervention，healtheducation，andcomprehensivemeasuressuchaspreventivecareandemergencycare.Evaluationoftwogroupsofpatientswithmood，observethepatient′svitalsignschangeandaftercontrastinjectionadverseeventsandthenursingjobsatisfaction.Results：Theexperimentalgroupafterinterventioninpatientswithanxietyscore，depressionscoresignificantlylowerthanthecontrolgroupaftertheintervention，andcomparethedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.Experimentalgroupbloodpressureandheartrateinpatientswithabnormalrateweresignificantlylowerthanthecontrolgroup（P<0.05）.Theexperimentalgrouppatients，nursingjobsatisfactionwassignificantlyhigherthanthecontrolgroup（P<0.05）.Conclusion：ComprehensivenursinginterventioncanreducetheincidenceofcontrastmediainCTenhancedscansideeffects，andimprovethebadmood，andimprovenursingsatisfaction.
KeywordsComprehensivenursing；Contrastagent；Theadverseevent；Prevention
随着社会的发展，CT扫描被广泛应用于CT影像诊断和鉴别诊断中，从而为临床提供了可靠的诊断依据。在CT检查中，通常会使用造影剂，以明确不同病变部位的形态、大小、密度、边缘、内部结构及其与相邻器官组织的关系，了解病变的病例特点，从而为疾病的诊断提供有价值的帮助。增强CT扫描以期显著增加组织的密度差，提高病变检出率而被日益广泛的应用［1］。但增强扫描所用的造影剂却有一定的副反应，尤其是危及患者生命的严重不良反应时有发生［2］。因此，CT增强检查患者特别需要综合性护理，使其在生理、心理需求方面得到高度的重视和关注。笔者对本院100例行64排螺旋CT行增强检查的患者进行了综合性护理干预，取得了满意效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2011年1月~2014年12月收治的行螺旋CT增强检查的患者200例，其中男115例，女85例；年龄19~90岁。将2011年1月~2012年12月100例患者作为对照组，其中男53例，女47例；年龄20～87岁，平均（58.35±15.21）岁；检查部位：头部39例，胸部35例，腹部20例，盆腔6例。将2013年1月~2014年12月100例患者为试验组，其中男51例，女49例；年龄19～90岁，平均（57.53±15.45）岁；检查部位：头部34例，胸部32例，腹部21例，盆腔13例。两组患者性别、年龄、检查部位等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1检查前准备嘱患者注射造影剂前禁食4~10h，检查患者是否有心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等高危因素，询问过敏史，测量血压，进行碘过敏试验，局部无红肿或直径≤1.5cm且无呕吐、恶心、皮疹等则为阴性。判断是否属高危人群或有无禁忌证，术前做碘过敏试验；常规检查前4h禁食不禁水，上腹部检查者要求空腹，检查前1h饮水500ml；盆腔检查者要求憋尿并保留灌肠500~800ml清水。调节好碘比醇的剂量及流速，备齐急救药物及抢救用品，选用18~22号留置针穿刺并保留，通知抢救小组做好抢救准备。
1.2.2检查方法使用LightSpeedVCT机，MEDRAO双筒高压注射器；非离子型造影剂采用碘比醇注射液，350mgI/ml。采用BD公司生产的Vialona静脉套管针，型号为18~22G。造影剂速度为1.5~6ml/s。使用双筒高压注射器，检查时需要注入药物的剂量60~120ml（腹部1.5ml/kg，头、颈、冠脉CTA0.9ml/kg，下肢CTA2ml/kg，最大不超过120ml），CTA注射速率为“5~6ml/s”，普通增强注射速率为3～4ml/s，部分血管情况不理想的患者酌情降低速率。
1.3护理方法
1.3.1对照组对照组按常规护理：做碘过敏试验，阴性患者介绍增强用药的目的、程序，及可能出现的副反应，如全身发热、皮疹、恶心、呕吐、心慌、喷嚏、会阴部不适等症状，并耐心做好解释工作，一旦发生过敏反应及时处理和抢救。签订接受造影剂知情同意书。腹部CT增强患者前1d晚进流食，检查当日空腹。护理人员协助患者进入扫描间，摆正所需体位，并让家人陪护，一旦有反应及时告知。门诊患者叮嘱其回家后若有不适，及时返回医院就诊。
1.3.2试验组试验组从心理护理、健康教育、预防护理等方面进行综合护理。
1.3.2.1心理护理紧张、恐惧的心理可诱发或加速过敏反应。陌生的环境、疾病的不可知性、造影剂毒副反应发生的可能性等不良因素会让患者产生不同程度的紧张、焦虑甚至恐惧感。对此，我们根据患者的年龄、性别、职业、文化修养选择合适的称呼，主动与患者及家属沟通，通过仔细观察、耐心询问、认真倾听，广泛收集其心理动态、知识层次、家庭情况和社会支持等信息，尽快对其心理特征给予正确评估，做到有的放矢，消除或减少不良情绪［2］。
1.3.2.2健康教育保持候诊大厅宽敞明亮，光线充足，空气新鲜，地面干净整洁，设候诊椅，大厅温度控制在18～22℃，湿度50％~70％。保持安静，通过营造轻松和谐的氛围稳定患者的情绪。同时我们在候诊室四周墙壁上设置了大型彩色宣传框，以图文并茂的形式说明CT检查方法多种多样，不同部位要求各异；发放宣传材料，知识小册子，介绍增强CT扫描的目的、意义、注意事项及副反应等。热情解答患者的各种问题，使患者及家属既丰富知识又调整了行为，积极配合检查。
1.3.2.3预防护理（1）准备好抢救物品，详细询问患者有无过敏史，告知患者及其家属CT增强检查风险知情同意书，并让其签订“接受碘造影剂自愿书”，如有碘过敏者禁用。（2）无论是使用离子型或非离子型造影剂，注射前一定要先做碘过敏试验，注射后观察15～30min，阴性者才能做CT增强扫描。我们常用的为碘海醇（350mgI/ml），以减少副反应的发生。（3）对一些有高危因素的患者，如药物过敏者、严重心肝肾疾病、高血压病、糖尿病、年老体弱、小儿等，尽量让主管医师陪同检查。对于高危患者，除选用非离子造影剂外，可在检查前注射5mg地塞米松以减轻过敏反应。（4）寒冷天气时，增强前可将造影剂适当加温至35℃左右以增加其耐受性。（5）需留置套管针，既为医师提供了高质量的诊断图像，又减少了因渗漏给患者带来的痛苦，尤其在抢救重危患者中发挥了重要作用，保证了医疗安全。（6）一般轻度过敏反应多在注射后即刻到20min左右出现，因此，扫描完毕，静脉留针20~30min观察无不良反应才能拔针，并嘱患者多喝温开水，以便稀释体内的造影剂，尽快排出体外［3］。
1.3.2.4急救护理（1）CT室应常规配备应急的检查及抢救设施，一旦患者发生不良反应，应立即停止注射和扫描，积极进行抢救，确保患者生命安全。（2）要求CT室护士具备良好的职业技能，敏锐的洞察能力。护士要由始至终严密观察患者，一旦发现较严重的不良反应立即终止推注，进行抢救，积极主动配合医师做好各项应急抢救护理工作。
1.4评价方法评价两组患者的情绪，观察造影剂注射后患者生命体征变化及副反应发生情况并记录。（1）增强前后血压无变化或波动在10mmHg之内为正常，>10mmHg为异常。增强前后脉搏无变化，或波动在10次/min以内为正常，>10次/min为异常。（2）情绪评价采用汉密尔顿焦虑、抑郁量表评价［4］。（3）满意度采用护理工作满意度调查表对患者调查，评价内容包括护士的服务态度与意识，护理服务管理与协调等［5］，患者根据自己的感受予不记名评分。（4）造影剂副反应分级［6］：轻度反应，分泌物增加，恶心、头痛、头晕、皮肤瘙痒、发热、结膜充血，少数红疹、咳嗽，轻度呕吐，停止注射后症状消失；中度反应，胸闷、气短、剧烈呕吐、腹痛腹泻、大片麻疹、结膜出血，少数血压暂时性下降；重度反应，循环衰竭-血压下降、脉搏细数、意识模糊、知觉丧失、心脏骤停，呼吸衰竭-喉与支气管痉挛，呼吸困难，肺水肿，出现过敏性休克症状，往往危及生命。
1.5统计学处理采用spss15.0软件包对所得数据进行统计学分析，计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者干预前后焦虑和抑郁负性情绪比较（表1）
3讨论
CT增强扫描能加大病变组织与正常组织灰阶的差别，提高病变显示率，更加明确地分析软组织结构的细微差异，清晰的显示病变组织，在诊断上具有很高的实用价值。但增强CT扫描所用造影剂一旦发生副反应，则会给患者带来严重影响。首先，在行CT增强检查时，高压注射器自动注射速度较快，若压力过大，则可能导致造影剂渗漏到血管外［7］。其次，若操作者未能与患者进行足够的沟通和配合，被穿刺血管情况不佳，如糖尿病患者、老年患者血管硬化或变细变滑、癌症晚期患者血管弹性差等，也可能引起造影剂的外露。此外，高压注射时若阻力较大，也可能发生药液不畅甚至反流现象［8］。因此，做好对CT增强扫描患者的护理尤为重要。
3.1护理宣教检查前询问患者有无心、肾肝病及过敏史等高危因素，高危人群与临床医师协商权衡利弊，必要时请主治医师陪同检查，注意控制造影剂的量和注射的速度，检查完毕后缓慢起身，并嘱其多饮水，继续观察患者30min，无副反应发生再让患者离开，以防迟发型副反应发生［9］。影响造影剂副反应发生的因素很多，如造影剂的用量、注射速度、患者的精神状态、个体差异等［10］。应向患者说明增强检查的必要性，并说明在注射时可能会发生喉部发痒、轻微恶心、全身一过性热感等正常反应，不用惊慌。如果恶心、呕吐程度较重无法忍受或胸闷、呼吸困难，则应及时呼叫医务人员。
3.2合理预防副反应选择合适的静脉穿刺侧血管和部位，由于采用了高压注射器，注射速度较快，可能引起注射部位发生血管破裂、造影剂外露，尤其是在注射完成1/3~1/2时，因此，选择合适的静脉穿刺部位血管十分重要。常规可选择上肢肘部正中静脉、手背动脉、桡动脉、弹性较好，较直较粗的静脉，应避免在曾反复穿刺的静脉上穿刺［11］。其次，要选择与注射流量相适应的静脉套管针，等针头进入血管，见到回血后再将针头平行推进少许，将针头完全固定在血管内，固定好连接管与针柄，防止在注入药液时针头滑出。试注药液时，应再次检查回血状况，保证针头完全在血管内。对于血管情况较差，体质偏弱且不能配合的患者，应留专人陪护。
3.3发生造影剂外渗后的护理在扫描过程中，要密切观察患者的反应，一旦发现有造影剂外渗现象，则要立刻中止注射并及时采取处理措施，防止外露面积持续扩大，拔针前应尽量回吸外渗液，用消毒棉签压住穿刺部位，避免血液外渗加重局部肿胀［12］。轻度外渗大多损伤轻微，无需采取专门措施。对于中度外渗，可使用50％的硫酸镁保湿冷敷，也可选择土豆，洗净后切片，敷在患处，软组织肿胀的部位应全部敷上，等土豆片干后再换1片，反复进行，直到软组织肿胀明显减轻，通常，在10h后会有明显的效果，可防止造影剂进一步渗漏，减少对组织与血管的刺激，防止发生静脉炎；也可使用0.05%的地塞米松局部湿敷，既能防止局部组织过敏，又能修复局部血管，减少液体渗出［10］。对于严重外渗，可在使用外用药物的基础上口服地塞米松5mg，每天3次，持续3d，有必要时应及时咨询临床医师。此外，也可采用穴位封闭疗法或中药外敷，增强消肿止痛效果。
本次研究采用综合性护理干预预防CT强化扫描中造影剂副反应的发生，结果显示，试验组患者中发生造影剂副反应1例，经护理后患者均又完成增强扫描。且试验组焦虑、抑郁评分低于对照组，护理满意度高于对照组。因此，本研究认为，提前做好综合性护理措施能够降低CT强化扫描中造影剂副反应的发生，改善患者不良情绪，提高护理满意度。
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（收稿日期：2015-07-06）
（本文编辑陈景景）