李杰
全膝关节置换术是目前骨关节炎终末期患者疗效肯定、效果优良的治疗手段，手术成功与否不仅与患者的健康状况、假体类型、手术医师技术水平等诸多因素有关。另外，患者生理、社会以及心理因素也可能影响手术的最终效果［1］。因此，有针对性地对该手术进行潜在风险因素的评估，才能有的放矢，降低手术风险，保证手术效果，提高患者的生命质量。本文现就膝关节表面置换术围手术期潜在风险因素评估及护理对策总结综述如下。
1潜在风险因素评估
1.1心理因素由于此类患者长期饱受病痛的折磨，心理因素变得较为复杂，并且心理状态容易受多种因素的影响，其中主要是患者自身因素和医院环境因素。患者自身因素包括其年龄、性别、文化程度、宗教信仰、对疾病知识的了解、家庭社会支持程度、对手术效果的渴望程度。医院环境因素包括医院级别，主管医师技术水平，医师对患者的态度、言语、表情（而这直接影响着患者的信任程度），病房环境，同病室患者行为（影响患者的休养），护士及其他人员行为等都影响患者的心理状态。有研究显示［2］，60.38%此病患者存在明显的焦虑、抑郁负性情绪，且此负性情绪的发生率与年龄呈反比，即年龄越大发生率越低，这可能与不同年龄段所承受的社会、家庭压力不同有关。
1.2感染风险因素膝关节置换术后关节假体局部周围感染，对手术本身是致命性损伤，标志着手术失败［3］。膝关节置换术后感染包括全身感染和局部感染，全身感染如果不加以预防，细菌通过血液循环到达假体周围聚集，且不易清除，可导致膝关节局部感染。如果发生膝关节深部感染，不但增加患者经济负担，并且治疗困难，严重时丧失关节功能，甚至由于感染无法控制而导致截肢。有报道［3］，骨关节炎患者中关节置换术后膝关节局部感染发生率约在1%~2%，类风湿关节炎患者中膝关节局部感染发生率为2.4%~4.4%。类风湿关节炎感染是由于长期服用激素及免疫抑制剂，机体免疫功能受到抑制，并且常伴有皮肤菲薄，皮下脂肪明显减少，使皮肤血液供应减少，组织愈合能力下降，感染的潜在危险增加。有报道报告了360例504膝风湿病患者膝关节置换术后院内感染发生率为12.9%［4］，其中切口感染2.5%，可见呼吸道感染1.4%，泌尿系感染7.7%，其他部位感染1.4%，泌尿系感染明显高于切口及呼吸道感染。其他部位的感染除了与患者是否服用激素有关外，还与是否伴发糖尿病，既往是否有手术史以及高龄女性患者留置尿管等因素有关［5］。
1.3高龄随着社会进步、人们生活水平的提高，老年人对生活质量要求也随之增高，进行膝关节置换的老年患者也逐渐增多。由于老年人各个器官逐渐衰退，代偿能力降低，且多数合并有高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病，术中容易造成关节置换过程中循环系统波动远大于年轻患者，易诱发各种并发症及意外［5］，因此，对老年人进行膝关节置换手术风险较大。有研究显示［6］，70岁以上110例163膝患者进行膝置换时，发现术前并存症有80.7%，其中高血压患者45.9%，冠心病患者19.3%，糖尿病患者34.6%，而隐性糖尿病占50%，脑卒中后遗症占6.5%。术后早期并发症发生率为31.2%，24h内发生高血压8例、低血压7例、心律失常6例，肺栓塞1例、切口深部感染1例、肺部感染3例、泌尿系感染5例，血小板急速下降1例，认知障碍1例，膝关节脱位1例，均度过围术期。另有报道［7］，196例＞75岁63例患者进行膝关节置换患者，术后9例出现意识恍惚、谵妄、躁动等神经精神症状，2例经头颅CT确诊为腔隙性脑梗塞，1例术前10个月有心肌梗死病史，术后1d出现胸闷、胸痛，2d后死亡，1例最大95岁，术后14个月因肺炎死亡。
1.4一期选择双膝置换手术引起的风险因素一期双膝置换风险的原因包括gilvie综合征的发生，主要是术后活动减少，是其潜在危险因素［8-9］，双膝组与单膝组相比肠梗阻的发生率高，可能与双膝术后镇静药物用药时间长、活动能力差、手术和麻醉时间长有关［10］。有研究显示［11］，双膝组的总体术后普通心血管系统并发症发生率和心肌梗死发生率显著增高，与术前存在心血管系统合并症显著相关，且术后失血量和输血单位显著高于单膝组有关。术后肠梗阻的发病率双膝组为单膝组的４倍，年轻和男性患者为高发人群组［10］。急性假性肠梗阻（gilvie综合征）的发生双膝与单膝比较差异有统计学意义（P<0.05），并且男性为高险人群［9］。
1.5康复效果不理想风险因素膝关节置换术后如果康复效果不理想，康复中的风险因素主要包括骨折和术后膝关节强直。研究认为，类风湿关节炎多并发不同程度的骨质疏松，易引起骨折［12］。术后膝关节强直原因有两个方面，一方面是康复训练指导不够，特别是早期缺乏持续被动运动训练或训练较晚或主动-被动训练不够；另一方面患者对疼痛耐受性较差［13］。影响关节置换术后关节活动范围的因素包括年龄、性别、身高、既往史或手术史、手术类型、术前诊断和术前评估等，认为膝关节疼痛、功能障碍、活动明显受限是术后1周关节活动范围恢复的主要影响因素，这与持续康复有关［14］。
2护理对策
2.1放松疗法放松疗法是指运用放松训练及音乐疗法，达到放松身心，消除患者紧张感和因康复训练而致的疲劳感。应用全身松弛疗法、行为疗法、鼓励和暗示疗法对膝关节置换患者进行治疗时发现，心理治疗组患者术后痛阈明显提高，能够主动参与康复，依从性更高［15］。治疗过程中详细了解患者原有的生活习惯、爱好、家庭情况、对手术的期望值、对手术效果的担忧、入院后的情绪反应，以便有针对性地进行心理疏导，鼓励患者采取有效的应对方法和防御方式，给予其心理支持，减轻其心理负担，协助其与其他患者交流术后健康体会，创建和谐病室环境。
2.2高龄由于高龄患者，尤其大于70岁老年人往往存在有多种疾病，术前要详细询问既往史并进行全面检查，进行膝置换时有下列情况暂不手术：（1）全身一般情况不能耐受手术者。（2）血糖不能控制在10mmol/L以下。（3）舒张压不能控制在95mmHg以下。（4）心肌梗死发生在6个月以内及3个月内有不稳定心绞痛发作。（5）有严重感染，尤其是难以控制的肺部感染。（6）肾功能伴腹水，严重低蛋白血症。（7）有严重脑神经功能障碍［5］。因此，对老年患者进行膝关节置换时要综合各方面因素，进行详细的术前检查、术后严密监护，减少手术风险，仍是改善膝关节功能的有效方法。
2.3感染预防为了预防术后感染，应尽力做到：（1）术后尽早拔除尿管，鼓励患者多饮水，防止泌尿系感染。（2）切口渗血者及时更换敷料。（3）对胶布过敏者应用脱敏胶布，防止皮肤因胶布发生撕裂伤。（4）定时翻身和鼓励患者活动，防止压疮和坠积性肺炎的发生。（5）为了预防术后感染，入院后就要进行系统检查及化验，以排除入院前感染及可能潜伏病灶，手术前告知患者保护皮肤完好无损，禁止搔抓皮肤。（6）对有泌尿系、肺部感染、脚癣者进行治疗。（7）术前进行床上排便训练。
2.4一期双膝置换对一期双膝置换的患者要进行手术耐受性的评估，进行充分的术前准备，严密的术中、术后监测、足量输血，由具有丰富经验的手术、麻醉医师操作是提高一期双侧全膝置换术成功重要因素［16］。术后严密观察患者生命体征，积极预防循环系统、消化系统、神志系统、静脉血栓诸多并发症的发生，及时治疗，及时纠正，就能够提高双膝关节同期置换疗效，使更多的双膝关节疾病患者得到彻底康复。
2.5康复训练坚持康复训练的目的是加强和巩固关节功能，确保术后关节效果和寿命，以尽早恢复患肢肢体功能，提高患者的生活质量［17］。置换术后如果不早期进行关节功能训练或早期锻炼不得当，膝关节屈伸度往往不满意［18］。影响关节置换术后关节活动范围的因素包括年龄、性别、身高、既往史或手术史、手术类、前诊断和术前评估等，认为膝关节疼痛、功能障碍、活动明显受限是术后1周关节活动范围恢复的主要影响因素，这与持续康复有关［19］。康复训练应遵循个别对待、全面锻炼及循序渐进原则。目前康复的方法较多，主要训练方案包括：肌力训练、关节活动度训练、平衡功能、本体感觉、及步态训练，应用CPM机进行辅助功能锻炼等［20］。
总之，全膝关节表面置换术是治疗膝关节重度疼痛和功能障碍的最佳治疗方法，主要适应于晚期膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、膝关节或者股骨胫骨的干骺端感染、严重的涉及关节面的创伤性骨关节炎等疾病［20］。随着人们生活水平的提高，人口老龄化已成为普遍社会现象，人们对生活质量的要求愈来愈高，膝关节表面置换术的就诊人群也在增加，手术指征逐渐放宽，相应的手术风险也随之增加，并发症种类也逐渐增多。提高对手术风险因素的防控，就能降低手术并发症，增加手术成功率，减少患者痛苦，提高手术患者的满意度。
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（收稿日期：2015-01-06）
（本文编辑肖向莉）