摘 要：目的：评估预见性护理对维持性血液透析患者并发症及营养状态的影响。方法：2019年3月-2020年3月收治维持性血液透析患者92例，随机数字表法分为两组，各46例。对照组采取常规护理；试验组采取预见性护理。比较两组并发症发生率及营养状态指标水平。结果：试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组护理后血清总蛋白、血清前清蛋白、血清清蛋白及血清转铁蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：为维持性血液透析患者实施预见性护理，可以减少患者的并发症，并改善患者的营养状态。
关键词：预见性护理 维持性血液透析 并发症 营养状态
维持性血液透析适用于由慢性肾炎发展所导致的尿毒症以及由高血压、糖尿病等慢性疾病而引起的尿毒症，是利用腹膜透析或者血液透析挽救患者生命，延长患者生存时间的一种过渡方法[1]。并发症及营养不良是维持性血液透析患者所面临的主要问题。为预防并发症、改善机体营养状态，应为维持性血液透析患者实施有效的护理干预。本研究对92例维持性血液透析患者实施分组试验，旨在探讨预见性护理对患者并发症及营养状态指标的影响。
资料与方法
2019年3月-2020年3月收治维持性血液透析患者92例，随机数字表法分为两组，各46例。试验组男28例，女18例；年龄35～76岁，平均(61.62±7.57)岁；慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病11例，高血压肾病10例。对照组男29例，女17例；年龄34～75岁，平均(61.56±7.65)岁；慢性肾小球肾炎23例，糖尿病肾病12例，高血压肾病11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。
纳入标准：(1)符合维持性血液透析指征，无相关禁忌证；(2)凝血功能正常；(3)患者及家属均签署知情同意书。
排除标准：(1)颅内压增高或颅内出血；(2)预期生存时间<6个月；(3)血液系统疾病，凝血功能障碍，严重贫血；(4)严重营养状态不良；(5)终末期癌症；(6)认知障碍，精神疾病；(7)心功能不全，心功能衰竭。
方法：⑴对照组给予常规护理，采用发放健康知识手册、口头讲解健康知识的方法进行健康宣教，宣教内容包括维持性血液透析以及基础疾病的相关知识，提高患者对疾病、治疗的正确认识，改善患者的治疗依从性；主动与患者沟通，建立和谐的护患关系，为患者提供心理疏导，改善其不良心理，并提供情感支持，减轻患者的孤独感；定时巡视，及时发现异常并给予有效处理；根据工作流程，做到静脉导管、静脉内瘘等护理[2]；给予饮食指导，告知饮食方面的相关禁忌；嘱咐患者病情稳定后，适当运动锻炼。⑵试验组采取预见性护理。(1)建立专科护理小组：由护士长担任组长，并选择从事临床护理工作≥5年，理论知识扎实、临床经验丰富，健康教育能力与沟通能力良好，善于处理维持性血液透析治疗中各种常见问题的一线护士作为组员，共同组成预见性护理小组。针对维持性血液透析治疗中的注意事项、护理要点以及预见性护理等内容开展培训、考核，考核通过后方可上岗。(2)预见性护理的实施：采用“营养风险筛查量表”(NRS)评估患者的实际营养状态[3]。正常者给予常规饮食指导，营养不良者则综合考虑患者的实际病情、饮食偏好等，制定个性化食谱，确保患者的能量供给维持在35～40 kcal/(kg·d)的范围内[4]。能量来源则以碳水化合物、脂肪为主，前者约占50%～55%，后者约占35%～40%；适当补充蛋白质，根据患者透析次数，确定蛋白质摄入量，每周2次者为1.0～1.5 g/(kg·d)，每周3次者为1.2～1.5 g/(kg·d)[5]。定期采集标本进行病原菌培养，针对存在潜在感染风险的患者，使用广谱抗生素进行预见性抗感染治疗。天气、气温适宜时，由护士或患者家属陪伴患者进行太极拳、散步等户外有氧运动，帮助患者增强体质。针对血液循环较差的患者，采用热毛巾局部热敷、手法按摩、温水泡脚等方法加快血液循环。
观察指标：(1)比较两组患者并发症发生率，包括心律失常、肌肉痉挛、透析中低血压以及失衡综合征。(2)比较两组患者护理前后血清总蛋白、血清前清蛋白、血清清蛋白、血清转铁蛋白等营养状态指标水平变化情况。分别于护理前后，清晨取患者空腹静脉血3 m L，离心机4 000 r/min处理10 min后，分离血清。采用全自动生化分析仪对各指标进行检测。
统计学方法：数据采用spss 21.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者并发症发生率比较：试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者并发症发生率比较[n(%)]
两组患者营养状态指标水平比较：与护理前相比，两组护理后血清总蛋白、血清前清蛋白、血清清蛋白、血清转铁蛋白水平均提升，且试验组各项指标水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者护理前后各营养状态指标水平比较(±s)
讨论
维持性血液透析患者的并发症发生率较高。原因在于，作为一种肾脏替代疗法，血液透析可改善患者的部分尿毒症症状，但却无法代替正常肾脏的内分泌和代谢功能，且其仅能清除尿素、肌酐、氮等水溶性小分子物质，因此患者在长期反复透析治疗的过程中可能产生多种并发症[6]，如心律失常、肌肉痉挛、透析中低血压、失衡综合征等。同时，还可能发生继发性甲状腺功能亢进，长期反复透析，可导致患者出现低钙高磷血症，而低钙会刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素，提高血液中甲状旁腺素水平，进而导致继发性甲状腺功能亢进；外围神经病变，尤其是糖尿病肾病患者在维持性血液透析治疗期间更容易出现；慢性炎症反应状态可能与营养不良、贫血以及心血管并发症导致食欲下降、红细胞生成素抵抗等因素有关。
维持性血液透析患者的营养状态普遍不佳。原因在于，患者在维持性血液透析治疗期间，需要注意饮食，糖、脂肪、蛋白质的摄入量减少，导致能量供应不足，蛋白质利用率下降[7]。同时，由于长期反复透析，可能导致患者出现营养素损失、电解质失衡、睡眠障碍、食欲下降、皮肤瘙痒等不良反应，从而降低患者的生活质量与身体素质。
为预防并发症、改善患者的营养状态，临床上需为维持性血液透析患者实施有效的护理干预。现代医学模式下，临床护理工作中，必须遵循以人为本的原则，秉持“每一个人都是独一无二的个体”“以患者为中心”的理念，为患者提供个性化、针对性的护理服务，即为不同患者提供不同的护理干预，改变以往“实施什么护理，患者就接受什么护理”的模式，建立“患者需要什么，就护理什么”的模式。预见性护理是一种具有前瞻性、针对性特征的护理干预模式，强调采取预见性的措施消除潜在护理风险，提高护理质量。有研究指出，预见性护理在冠心病患者的一级预防护理干预中有良好的应用效果[8]。本研究结果发现，接受预见性护理的试验组患者，心律失常、肌肉痉挛、透析中低血压、失衡综合征等并发症发生率均低于接受常规护理的对照组；试验组患者护理后的血清总蛋白、血清前清蛋白、血清清蛋白、血清转铁蛋白水平均高于对照组。提示，为维持性血液透析患者实施预见性护理，可以减少患者的并发症，改善患者的营养状态。
综上所述，预见性护理对维持性血液透析患者的并发症及营养状态能产生积极影响作用，值得推广。
参考文献
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