王 锦 王云徽 吴海鹰 钱传云
昆明医科大学第一附属医院急诊医学科，云南昆明 650031
[摘要] 目的 探讨上消化道出血的急诊患者发生急性冠脉综合征的危险因素。方法 因上消化道出血到昆明医科大学第一附属医院急诊医学科就诊，后续发生急性冠脉综合征的成年患者39例，采集相关临床指标，与只发生上消化出血的患者42例相比较，统计学分析这些指标与上消化道出血导致急性冠脉综合征的关系。结果 急性冠脉综合征组患者平均血红蛋白水平明显低于非急性冠脉综合征组[分别是（66.23±11.2g/L）：（95.17±25.2g/L），t值3.968，P=0.001）]。前组患者平均年龄明显大于后组[（76.8±11.8）岁：（63.7±13.2）岁，t值=2.586；p值=0.017）]；以65岁为赋值进行单变量逻辑回归分析显示65岁以上是独立预测危险因素（OR=1.158，95%可信间区=1.014~1.307；P值=0.026）。死亡率显著高于非急性冠脉综合征组差异有统计学意义（χ2值=9.471，P值=0.003）。结论 年龄是上消化道出血导致急性冠脉综合征的独立预测因素。首次测定的血红蛋白水平越低，上消化道出血并发急性冠脉综合征的风险越高。一旦继发急性冠脉综合征，死亡风险剧增。
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关键词 急性冠脉综合征；上消化道出血；急诊
[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（c）－０095-02
[作者简介] 王锦（1976.1-），男，云南省昆明市人，医学硕士，主治医师，从事急危重症研究，邮箱：wangjin0121@hotmail.com。
[通信作者] 钱传云，医学博士，博士生导师，教授，研究方向：急危重症，邮箱：qianchuanyun@gmail.com
急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome ，ACS）并发上消化道出血（Upper Gastrointestinal Hemorrhage ，UGIH）较常见，临床及科研关注多，能较合理地解释并相对妥当地预防和处理。而UGIH并发ACS的情况则相反。20世纪90年代以来，国外方就后种情况进行临床研究，取得了一定成果。然而，这些研究存在定义不准确，研究方法不适合急诊等问题。而国内学者就UGIH为因，而ACS为果的情况只进行过病例分析和综述。故而，有必要在国内，急诊科情境下，准确定义和规范治疗的前提下，通过临床研究探寻两种疾病在新因果关系下的危险因素。为探讨上消化道出血的急诊患者发生急性冠脉综合征的危险因素。该研究选取2009年9月—2012年9月期间该院收治的上消化道出血患者为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
昆医大附一院急诊医学科收住的上消化道出血患者中，有39例在出血同时或之后住院期间确诊为急性冠脉综合征。将这些患者与2010年9月1日—12月31日只发生上消化道出血的42例、未达到排除标准的患者进行比较，统计学分析两组患者相关数据，探讨哪些指标是两病并发的危险因素。
1.2 方法
按照事前制定的患者情况采集表，收集研究期间每位因上消化道出血进入急诊科患者的人口学特征、病征、相关病史、辅助检查、住院后有无急性冠脉综合征症状和住院转归（好转或死亡）。其中心肌酶学和心电图按入急诊科时、头2~4 h、头6~12 h、头12~24 h和每天至少1次采集和记录变化。用Dimension x pand TM/HM型生化分析仪测定心肌酶学指标，NIHON KOHDEN ECG-9130P型心电图描记仪描记18导联心电图。
1.3 临床指标
比较急性冠脉综合征组和非急性冠脉综合征患者的各项指标，主要研究终点为住院死亡率，次要研究终点是首次测定的血红蛋白水平、输血量、住院时间等。
1.4 统计方法
及时地对每位入选患者的一手资料进行整理和总结，用EXCEL2007建立数据库和录入，用spss11.5统计软件进行数据处理与分析。计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确确切概率法。正态分布计量资料用t检验、单因素的方差分析，结果以均数±标准差（x±s）表示。偏态分布计量资料则采用Mann-Whitney U检验比较组间差异。
2 结果
39例患者中最小年龄21岁、最大年龄98岁，20例患者（51.3%）年龄>65岁。将患者发生急性冠脉综合征与否分为两组，结果显示两组患者间性别构成比没有显著差别，主要症状差异无统计学意义；一旦上消化道出血基础上发生急性冠脉综合征，死亡率显著高于非急性冠脉综合征组，差异有统计学意义（χ2值=9.471，P值=0.003），见表1。
两组患者间入急诊科时首次测定的血红蛋白水平统计学比较，显示急性冠脉综合征组血红蛋白水平显著低于非急性冠脉综合征组分别是（66.23±11.2）：（95.17±25.2）g/L，t值3.968，P=0.001）。前组患者平均年龄显著高于后组分别是：（76.8±11.8）岁：（63.7±13.2）岁，t值=2.586；P值=0.017，见表2。
将年龄进行单因素逻辑回归分析，结果显示年龄是预测上消化道出血同时或之后发生急性冠脉综合征的独立危险因素（OR=1.158，95%可信间区=1.014~1.307；P值=0.026），与其他混杂因素无关。而平均血红蛋白不是预测危险因素OR=0.781，95%可信间区=0.123~3.352；P值=0.685，见表3。
3 讨论
该研究将3年来到昆医大附一院急诊医学科以“上消化道出血”就诊的患者前瞻性登记相关资料，一旦患者在观察过程出现急性冠脉综合征，则入选实验组，若未达到排除标准，则进一步动态记录相关指标，后续分析。将一定时间段内招募入研究的患者设定为对照组，两组患者间比较之前预设好的指标，调查上消化道出血导致急性冠脉综合征的危险因素。通过实验组（ACS组）39例与对照组（non-ACS组）42例患者相应指标间的统计学分析，发现在该研究条件下患者平均年龄越大，继发ACS可能性越大，而且年龄（≥65岁）是UGIH导致ACS的独立预测因素。而平均血红蛋白水平越低，ACS发生可能性越大，该指标并非独立预测因素。一旦发生ACS，患者死亡率明显升高（从4.76%升高至41%），死亡风险达单纯UGIH组的8.6倍。
急性上消化道出血指新近出现的Treitz韧带以上消化道出血，可导致休克、贫血和输血需要[1]，是急诊科的常见多发病，从多方面对医疗保健造成巨大影响，不良结局包括再出血和死亡[2]。急性上消化道出血（UGIH）占美国所有住院患者的1%~2%[3]。急性冠脉综合征自1988年提出，用于描述由冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、出现裂痕、破裂，引起不完全或完全性冠状动脉血栓闭塞，从而引起心肌缺血的全部临床表现。它是一类疾病组成的临床综合征，其中包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死[4]。美国1999年全部ACS为193万2千例患者[5]。
UGIH并发ACS属少见，受临床和科研关注少，包括发病危险因素在内的问题尚未阐明。早从1934年开始，Aschenbrenner等就以病例报道形式，陆续报告过UGIH并发急性心肌梗死的病例[6]。20余年来，相关临床研究陆续发表于《Chest》、《Mayo Clin Proc》、《Crit Care Med》等杂志。不少研究显示，某些危险因素出现提示UGIH易并发ACS。Bhatti和同事[7]发现冠脉疾病的多重危险因素是UGIH继发急性心肌梗死的最大危险因素，而红细胞压积＜26是最小危险因素。Emenike等[8]的研究结果发现：年龄大、入ICU时APACHEⅡ评分高、冠状动脉疾病危险因素多的患者两种疾病并发率高。其中，该研究也发现年龄大和血红蛋白水平低下是危险因素。由于患者在急诊科滞留时间通常＜24 h，所以无法选择APACHE评分用于该研究。冠状动脉疾病的多种危险因素在该研究中未显示为UGIH并发ACS的危险因素，可能的原因包括国内患者对冠脉疾病危险因素的认知率低、单中心研究、病例相对少等。
综上所述， 65岁以上老年患者因UGIH急诊就诊时，除尽早容量复苏和输血以维持血红蛋白水平70~90 g/L外，必须密切观察患者有无急性冠脉综合征的症状、心电图和心肌酶学改变。还需大规模、多中心、前瞻性、随机临床研究进一步验证该研究结果。
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参考文献
[1] Eckhauser FE， Raper SC， Knol JA. Upper gastrointestinal bleeding.In： Schwartz GR， Cayten CG， Mayer TA， et al.eds. Principal and practice of emergency medicine， volume 2[M].Philadelphia：Lea& Febiger；1992：1735-1745.
[2] Targownik LE， Nabalamba A. Trends in management and outcomes of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding：1993-2003[J]. Clin Gastroenterol Hepatol 2006（4）：1459-1466.[Erratum， Clin Gastroenterol Hepatol 2007（5）：403.
[3] Lewis JD， Bilker WB， Brensinger C，Farrar JT， Strom BL. Hospitalization and mortality rates from peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s： relationship to sales of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acid suppression medications[J].Am J Gastroenterol，2002（97）：2540-2459.
[4] Pierre Theroux. Acute Coronary Syndromes[J].First published 2007. Elsevier Pte Ltd.
[5] Popvic JR： 1999 National Hospital Discharge Survey： Annual Summary with Detailed Diagnosis and Procedure Data[J].Vital Health Statistics， 2001（151）：1-206.
[6] Aschenbrenner， R. （1934）. Z. klin. Med.， 127， 160.
[7] Bhatti N， Amoateng-Adjepong Y， Qamar A， Manthous CA. Myocardial infarction in critically ill patients presenting with gastrointestinal hemorrhage： retrospective analysis of risks and outcomes[J].Chest 1998（114）：1137-1142.
[8] Emenike E， Srivastava S， Amoateng-Adjepong Y， al al. Kharrat T，Zarich S， Manthous CA. Myocardial infarction complicating gastrointestinal hemorrhage[J].Mayo Clin Proc 1999（74）：235- 241.
（收稿日期：2014-02-20）