范丽 赵娜
山东省日照市中医医院，山东日照 276800
[摘要] 目的 探讨人工全髋关节置换术后预防下肢深静脉血栓形成的护理干预。 方法 对136例人工全髋关节置换患者的护理进行总结，开展个体化护理干预，对高危人群预防性应用抗凝药物，间歇性腿部充气压迫治疗。结果 10例在术后3～7 d内出现不同程度的DVT临床表现，发生率7.3%。结论 术前全面评估，确定高危人群，做好个体化护理干预，对患者及家属实施健康教育，术后密切观察并进行系统有效的功能锻炼指导，预防性应用抗凝药物，间歇性腿部充气压迫治疗，及时发现DVT并采取适当的治疗措施与护理干预，能有效地降低和控制了髋关节置换术后发生深静脉血栓。
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关键词 人工全髋关节置换；血栓形成；护理干预
[中图分类号] R472[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（a）－０143-02
人工全髋关节可使关节的稳定得到保持[1]，畸形得到校正，并能使患者关节病变所造成的疼痛得到解除，肢体功能改善。术后深静脉血栓（DVT）形成是全髋关节置换术后最严重并发症之一，严重者可导致死亡[2]。DVT发病隐匿、临床诊断困难，因此积极预防才是关键[3]。为探讨人工全髋关节置换术后预防下肢深静脉血栓形成的护理干预，该院2011年1月—2012年12月共完成老年患者全髋关节置换136 例，为减少术后DVT的发生，笔者进行了有计划的预防性治疗和护理干预，取得了良好效果。报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该组136例患者，男57例，女79例；年龄为65～92岁，平均76岁。股骨颈骨折86例，骨性关节炎27例，股骨头缺血坏死23例，两组患者在年龄、性别、文化程度、居住地、合并症等方面经统计学处理无显著差异。
1.2护理措施
1.2.1术前护理
1.2.1.1正确评估 做好高危人群宣教，进行认知护理干预术前对病人做细致的评估，综合分析、全面了解病人身体状况，以确定高风险病人，如高龄、既往有血栓病史、动脉硬化、脑卒中、高血脂、肥胖、糖尿病、长期吸烟史、心肺功能不全、恶性肿瘤等需行人工关节置换的患者须作为重点预防对象，并实施个体化护理干预。
1.2.1.2健康宣教①用通俗易懂的方法，耐心讲解并发DVT的后果及预防措施，指导病人建立良好的生活方式，每日饮水量保证在2 500 mL以上，以稀释血液；饮食宜清淡、易消化，忌辛辣、肥腻、寒凉之品，避免高胆固醇饮食，多食新鲜蔬菜、水果等有助于降低血液粘稠度的食物。②向病人及家属对术后早期功能锻炼的重要性进行讲解，指导其掌握正确的功能锻炼方法如练习有效咳嗽、深呼吸，踝关节的跖屈与背伸以及股四头肌的收缩锻炼。③对于吸烟病人劝其戒烟，避免因尼古丁刺激引起四肢末梢血管收缩，促进血小板凝集，造成血管阻塞。
1.2.1.3反复强化诱导病人掌握术前、术后相关注意事项，向病人宣传有关成功的病例，取得病人的信任和配合，使病人对手术充满信心。
1.2.2术后护理
1.2.2.1体位护理病人术后保持平卧位，患肢外展200～300，保持中立位，两腿间置软枕，患肢抬高5~10 cm，有利于静脉回流。保持髋关节稍屈曲，避免过度屈髋，并给高危患者患肢穿高弹力长筒袜，预防DVT形成。
1.2.2.2预防性抗凝治疗的护理术后6 h，遵医嘱给低分子肝素钙4 000~6 000 IU，腹壁皮下注射，1次/d，连续应用10 d。用药后注意观察伤口辅料渗血及伤口引流情况，定时更换注射部位，以减少皮下出血及血肿。观察有无牙龈出血、鼻出血、血尿等，及时检测血常规、凝血四项，有异常现象立即停止使用。
1.2.2.3患肢的观察密切对患肢疼痛的部位、持续时间、程度，色泽、末梢动脉搏动情况等进行观察，如出现一侧小腿后侧疼痛、沉重或紧张，足和踝关节周围轻度肿胀，应立即报告医生，及时处理。
1.2.2.4正确指导功能锻炼①术后1～3 d。足上勾和下踩动作练习：平躺在床上，保持膝关节伸直，足尽量向上勾保持该姿势5 s，然后放松10 s，继续往下踩保持5 s，每隔2 h重复20次，做该动作时，以患者感到退步肌肉有绷紧的感觉才算到位。②术后3～5 d。在原有活动的范围基础上给予下肢按摩：自患者侧足背开始向心性按摩，即按照先足底，再小腿，最后大腿的顺序。每次按摩10 min，1次/2 h。按摩时动作轻柔，并注意保护伤口及周围，以免造成患者不必要的疼痛，这样促进下肢血液循环，减少下肢深静脉血栓的发生率，减轻疼痛，增加患者的安全感。③术后4～7 d给患者使用持续被动活动（Continuous passive motion,CPM）机器进行关节功能被动训练，帮助患者屈曲，伸直手术侧关节。人工髋关节被动活动：利用绷带或健侧退的力量被动活动髋关节[3]。绷带长约2 m，绷带一端套在足底，另一端握在双手，利用双手的力量，将下肢抬离床面保持5~10 s，然后放下休息10 s，再重复。④术后2周。重点加强患侧下肢不负重条件下的主动运动，使关节活动范围改善，床上自主活动的能力增加，肌力进一步提高。屈髋练习：无痛范围内弯曲膝关节，利用脚掌在床面上的滑动，进行主动的患侧膝，髋关节屈伸能力锻炼，屈髋度数为<30°（后入路切口）或45～60°（外侧路切口）。也可放置一滑板于患肢下方，做下肢屈伸活动时患侧足跟可置于空心圆垫上在滑板上。
2结果
根据临床表现和体征，经彩色多普勒超声检查，136例患者中确诊存在血栓44例，发生率为32.3%。其中无症状DVT患者34例，经过彩超确定血栓存在，所有血栓均为小腿肌间静脉血栓，10例在术后3～7 d内出现不同程度的DVT临床表现，表现为肌肉有压痛，小腿后侧胀痛，连续复查血栓均无向近心端扩展，全部血管再通，未发生肺栓塞，发生率7.3%。没有患者在使用低分子肝素期间出现血小板减少和出血倾向。
3讨论
人工髋关节置换术是人体矫形外科中较大的重建手术，术后容易发生多种局部和全身并发症，其中血栓的形成是置换术本身所特有的。最常见的静脉血栓形成部位就是下肢深静脉，小腿腓静脉或比目鱼肌静脉窦是这种血栓的起始点，而且往往多发，且体积甚小，绝大多数的原始血栓经自发性的纤溶作用在数日内可溶解消失，可能只有小部分能保留下来，并形成血栓延伸，在腘静脉或股静脉甚至下腔静脉内出现[4]。DVT的发生是局部和全身诸多因素所致的疾病过程[5]，吕厚山[6]认为DVT的好发部位依次为小腿肌间静脉、腘静脉、股静脉和左侧髂静脉。下肢肌肉的舒缩犹如一个“泵”，能将血液挤回心脏。人工全髋关节置换手术以后，患肢如果不活动，可以使下肢静脉血液淤积、肿胀，造成深静脉血栓。血栓一旦脱落，可能会引起心、肺、脑等重要脏器梗死而造成生命危险。作为护士应对DVT发生的机制、临床表现及高危因素进行熟悉，并从思想上高度重视，加强术前评估，根据不同患者做好个体化护理干预，对患者及家属实施健康教育，术后密切观察并进行系统有效的功能锻炼指导，预防性应用抗凝药物，间歇性腿部充气压迫治疗，及时发现DVT并采取适当的治疗措施与护理干预，有效地降低了髋关节置换术后DVT的发生。
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参考文献
[1]杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1995:700.
[2]卡内尔. 坎贝尔骨科手术学[M].卢世璧，译.济南:山东科学技术出版社,2001:294.
[3]王平.桃红四物汤结合低分子肝素钙防止全系关节置换术后深静脉血栓形成的临床观察[J].中医正骨,2012（1）:28.
[4]张淑卿.洛阳正骨护理规范[M].北京:人民卫生出版社,2008：26.
[5]吕厚山.人工关节外科学[M].北京：北京科技出版社，2001:184-189.
[6]吕厚山.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的防治[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(3):201-204.
（收稿日期：2013-12-25）