谢 莉
宜昌市中心人民医院普外科,湖北宜昌 443000
[摘要]家族性腺瘤性息肉病，英文简称为FAP，是一种常见的染色体显性遗传病，5号染色体长臂上的APC基因突变，是大肠息肉病中最常见的一种。现结合近几年的文献报道，对其诊治现状进行相关整理报道。
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关键词 腺瘤性息肉病；致病基因；肠镜应用
[中图分类号]R735 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742(2014)03(b)-0188-02
作者简介：谢莉（1977.10-），女，湖北宜昌人，硕士，主治医师，主要从事甲状腺疾病的外科治疗工作。
家族性腺瘤性息肉病是临床常见的一种染色体显性遗传病。这种病以前被医学专家定义为独立性质的疾病，现今则被认为是FAP的不同表现或亚型[1]。该病的发病率高达75%，并且多数患者在青少年时期就已经发病，随着年龄的增长，他们身体内部的息肉数目会不断增多，体积变大，其癌变的概率也随着增大，严重威胁着现代人们的健康，因此非常有必要加强对家族性腺瘤性息肉病诊治的研究[2-3]。现就家族性腺瘤性息肉病诊治现状报道如下。
1 家族性腺瘤性息肉病诊断
随着对FAP病因学研究的深入以及检测技术不断成熟，检测阳性率得到了巨大提高，目前可用于诊断家族性腺瘤性息肉病的主要方法有：
1.1 致病基因及其编码蛋白的检测
PCR等新技术的应用，利用表面增强激光解吸离子化时间飞行质谱技术检测血清蛋白，构建诊断模型，对于早发现家族性腺瘤性息肉病患者，让患者尽早接受治疗，科学检测其整个癌变过程具有重要的作用[4]。采用PCR技术与反向双重分析方法相结合，增加了APC基因的15外显子区域，具有很高的阳性率，使用PCR-SSCP分析法检测FAP胚系突变，效果较好,还可使用SABC法检测p21，p53，CEA等基因表达的产物。
1.2 采用肠镜检查
随着医学的进步，医学界的专家们发现，可以把电子结肠镜检查作为一种有效的临床监测方法。虽然电子结肠镜发现家族性腺瘤性息肉病较晚，但是根据电子结肠镜的特点，能够检测出患者大肠息肉数量，并且把家族性腺瘤性息肉病分成经典型与轻表型两种类型[5]。前者是指患者整个大肠内的息肉总数超过了100颗，这是家族性腺瘤性息肉病患者的最突出表现，很多患者的息肉数量繁多，且均匀地分布在整个大肠中，通常每隔10 cm就会有十几个息肉。病情严重的患者息肉太密，在内镜下观察仍旧很难显示正常的大肠黏膜，这种感觉类型的患者结肠内的息肉总数超过了几千个，最严重的已经超过了3 000多个。其中经典型患者结肠内息肉总数大都在2/3之上，呈半球形宽基形态分布，患者的癌变年龄很早，癌变部位集等中在结肠或者直肠中的某一个部位，但以乙状结肠、直肠为主，又以直肠内息肉癌变患者较多，其长蒂息肉不容易看到[6]。轻表型患者整个大肠内息肉总数量在100个以内，且多数都是分散分布，患者癌变年龄较晚，长蒂息肉很容易看到。
1.3 家族史
通过询问患者家族史、行家系筛查及绘制家系遗传图能获得诊断家族性腺瘤性息肉病的重要信息。
2 家族性腺瘤性息肉病的治疗
2.1 手术治疗
此为目前最主要的治疗方式，有效的手术治疗方式如下。
2.1.1 全结直肠切除回肠腹壁造口手术 这种手术方式被目前的医学专家们认为是最经典、最有效的治疗方式。该手术不会残留任何结直肠黏膜在患者手术部位，杜绝息肉复发，解除了患者癌变的忧患。但因为是回肠造口，而粪便又无形，具有强烈的腐蚀性，致使患者造口周围的皮肤很容易出现病菌感染；同时在腹部造口，控制排便较麻烦，而排便次数频繁，让患者的生活质量变的很差，一般患者不情愿接受[7]。所以，这种手术方式仅仅适合用在直肠息肉较多、不能保肛门以及癌变的患者身上，
2.1.2 结肠次全切除，回肠结肠或者结肠直肠吻合手术 这种手术方法非常简单，安全可靠，留存患者的直肠肛管，不需腹壁造口，但会留余些许结肠黏膜，在治疗以后容易再次复发。残留结直肠黏膜越多，其复发概率越高。
2.1.3 结直肠次全切除、回肠直肠吻合手术 这种手术方法非常简单，且安全，不需腹壁造口、解剖患者盆腔，在手术后，保证不会发生排尿障碍或者性功能障碍。手术后患者的并发症较少，手术残留的肠断较短，很方便复查监测，但是残留的直肠具有容易再次产生腺瘤，进而导致癌变的风险。回肠直肠吻合术后，直肠癌发生率各家报道相差较大[8]。
2.1.4 结直肠切除回肠肛管吻合手术 这种手术方法切除了整个结直肠黏膜，消灭了发病源，保留了肛管，并且还有排便控便的作用，不在患者腹壁造口，免了患者不必要的皮肉之苦。但切除了患者的直肠，控便功能丧失殆尽，患者手术后会出现大小便失禁的不良现象，特别是在夜晚，患者会频频出现大便失禁情况。而患者回肠内的物体也会不停刺激肛门位置的皮肤，致使其腐烂，但肛门处又不便于使用造口袋，给患者的生活带来了不良影响[9]。所以选择这种手术方式，医生和患者都应做好充分的心理准备。
2.1.5 全结肠切除、回肠储袋经直肠肌鞘回肠肛管吻合手术 这种手术方法能够切除患者结直肠内的所有黏膜，彻底清除息肉，不会出现息肉复发与癌变的后遗症，且保留了患者的直肠肌鞘、肛管括约肌，有一定的储存粪便作用。实现了根治，同时也较符合患者生理需求，如果从理论角度分析，是现今最合理的手术方法。但有学者认为此术式并发症多，其疗效尚存争议。
2.1.6 全结直肠次全切除、经直肠肌鞘内回肠肛管吻合手术 这种手术方法切除了患者的全部结直肠黏膜，只留下肛门括约肌、直肠肌鞘，可以有效避免回肠储袋并发症，具有一定的控便功效，且手术过程很简单，患者容易接受。只要直肠下段无严重病变的患者，均适合采用该术式。
2.2 药物治疗
NSAIDs药目前仍处于研究当中，它的作用机制可能是控制COX-2酶，有效降低PGE2等各种致癌物产生，大大降低了结肠癌的发生概率。
止酸剂能够减少DNA加合物的形成，进而保护患者的DNA。
化疗药物：①5-FU等细胞毒性药物及绿茶提取物使用5-FU等细胞毒性药物以及绿茶提取物，可防止癌的复发。②由于COX-2抑制剂和患者肿瘤的出现具有紧密的关系，选用什么样的COX-2抑制剂，预防结肠癌、家族性腺瘤性息肉病以及胃癌等疾病也就成为医学界肿瘤专家们的研究焦点。目前COX-2抑制剂主要有两种罗非昔布、塞来昔布。
2.3 借助内镜行高频电切治疗
在内镜下面进行高频电切息肉，彻底消除腺瘤，有效预防患者的腺瘤发生癌变。刘萱[10]等人通过十几年的临床治疗发现，借助内镜行高频电切，对于家族性腺瘤性息肉病患者具有以下优点：腺瘤息肉可以切净或减少，疗效确切可靠，并发症和副作用少，保存正常生理功能，不影响患者的正常劳作，患者也乐意接受，且能够进行门诊治疗，大大减轻了患者的经济压力。但是这种治疗方法需要多次治疗，长时间的定时随访。主要适用两种患者：其一针对腺瘤为非地毯方式生长者，患者每一个腺瘤都是独立存在，腺瘤基部＜1.5 era，和肌层没有粘连，在圈套住以后能够提起分块切除。相应的治疗方法为：内镜结肠下行高频电切切除息肉配合定期随访或者治疗[11]。其二针对局部肠段腺瘤生长密集且有所变化的患者，其腺瘤基部很宽，和肌层有一定的粘连，患者腺瘤较大，采用圈套器不能很好地套住腺瘤，也不能有效地进行分块切除。在处理结肠内息肉的同时，也需要同时兼顾处理结肠外的病变。
2.4 筛查、随诊
治疗家族性腺瘤性息肉病固然重要，但筛查、随诊、预防也不可忽视。FAP患者及有FAP家族史者要制定良好的随诊计划，其中最重要的是结肠镜随诊，当前医学研究认为针对家族性腺瘤性息肉病患者的直系亲属从12岁起，每年需用内镜检查1次所有亲属的大肠，一旦发现息肉立即停止。没有发现息肉的到25岁以后每隔两年检查1次，到35岁以后每隔3年检查1次，到50岁以后方可按照正常人的检查方案进行检查。对家族性腺瘤性息肉病患者家族的人分贝在12岁、15岁、18岁、21岁通过结肠镜检查，以后每隔2年检查1次[12]。与此同时，从25岁以后，即便患者没有出现上消化道症状，也要依照医生的哟球检查患者家族人员的胃部、十二指肠等部位，然后，采用活检检查。尤其是对部分可疑病例务必仔细询问其以往病史，针对家族中腺瘤性息肉病出现的要编制家谱图。
3 未来展望
综上，目前，家族性腺瘤性息肉病在临床研究、生物学以及遗传学领域取得了重大进步，为患者早诊断、早治疗提供了一个可靠的技术平台，且能够有效改善患者预后，防止癌变。然而，患者结肠息肉发生直至癌变这是一个很复杂的生物学过程，其中有很多问题现今医学专家们仍不太清楚。另外目前手术虽能获得比较好的根治效果，但是术后患者的生活质量欠佳，故寻找新的手术方式，提高FAP患者术后生活质量尚待解决。
该综述认为，可以从以下几方面内容入手，加深对家族性腺瘤性息肉病的研究，提高治疗效果：①进一步深入研究家族性腺瘤性息肉病患者的基因；②寻找新的差异蛋白，争取利用分子生物学技术早期确诊FAP；③采用先进医学技术，使用更加精准的普查筛检方法，建立家族性腺瘤性息肉病患者的全国性调查访问网络；④不断寻找最佳预防方法进一步研究NSAIDs药抑制息肉生长及延缓息肉癌变的机制；⑥在提高结直肠切除手术技术的基础上，进行广泛推广应用，组织相关医学专家广泛讨论内镜下行切除息肉术的理论依据；⑧努力开展腹腔镜手术，达到微创治疗的目的。
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(收稿日期:2013-12-06)