陆俊国
新疆布尔津县医院外一科,新疆布尔津 836600
[摘要] 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石中的应用方法与价值。方法 以2011年1月—2012年12月某院收治并行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术42例为观察组，选取同期收治并行开腹胆总管探查取石术患者42例为对照组；对手术的结局、治疗转归、手术时间、住院时间等资料进行统计，对手术效果进行评价。结果 观察组平均手术时间（1.6±0.5）h长于对照组（1.3±0.3）h、平均住院时间（6.3±2.8）d短于对照组（14.7±3.1）d，差异显著（P＜0.05）；所有手术均获成功，观察组中并发症例数与对照组差异不显著（P＞0.05）。结论 腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石术在临床应用中取石效果显著，与开腹手术基本相同，虽需更长的手术时间，但创伤小，能有效缩短患者住院时间，安全可靠，值得临床推广。
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关键词 ] 胆石症；腹腔镜；胆道镜；胆总管探查取石术
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0124-02
胆石症是临床常见病与多发病，发病率随着年龄增长而增高，在我国发病率在10%左右，尸检检出率达7%，随着人民生活水平的不断提高，饮食结构不断变化，胆石症发病率呈逐年升高趋势[1]。手术是治疗胆结石的主要方法，其中胆总管探查取石术是主要术式，腹腔镜多用于胆结石胆囊切除术中，胆道镜多用于胆管内窥检查与手术中。本次研究以2011—2012年某院腹腔镜联合胆道镜应用于胆总管探查取石术42例作为研究对象，观察治疗效果，探讨其临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年1月—2012年12月某院收治并行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术42例作为观察组，其中男12例，女30例；年龄34~74岁，平均（53.8±13.9）岁；病程4个月~4年，平均（1.0±0.4）年；所有患者均行胆组织B超声CT检查确诊，胆管内发现胆结石，1~6枚，平均（2.1±0.7）枚，胆总管直径1.4~2.5 cm，平均（1.8±0.4）cm。选取同期收治并行开腹下胆道镜胆总管探查取石患者42例作为对照组，其中男12例，女30例；年龄（51.5±13.2）岁；病程3~4年，平均（1.1±0.5）年；胆结石平均（2.0±0.5）枚；胆总管直径（1.7±0.3）cm。临床表现为上腹反复性绞痛，发作时持续时间较长，阵发性加重，部分迁延至胸部、肩、背部，随后均伴有寒战、发热、黄疸等症状，或有呕吐、恶心症状。所有患者均符合胆总管探查取石术指征。两组患者性别、年龄、胆结石数量等临床资料差异不具备统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
所有患者均行胆总管探查取石术，行胆囊切术并胆道镜胆总管取石，观察组行腹腔镜下胆囊切术并胆道镜胆总管取石，对照组行开腹胆囊切术并胆道镜胆总管取石。
对照组给予患者持续硬膜外麻醉，部分行全身麻醉。①先行胆囊切术，取患者右上腹直肌入路，切口长度4.5~5.5cm，采用大弯钳撑开直肌，分离腹横肌与腹膜，垫止血纱布后，分离胆囊周围胃、肝等组织暴露术野，用4号线以环状提起胆囊暴露底部，在底部中心做切口吸净胆汁后取结石，行电刀分离胆囊床，切断并结扎胆囊动脉，分离胆囊管，将被切除的胆囊取出，探查确认胆总管；②切开胆总管前壁后以左弯剪扩大切口，长度以胆结石位置为依据，一般1.5~2.0 cm，行胆总管穿刺，吸净胆汁，确认切口附近结石，选取胆道镜经剑突下锥孔入镜，检查胆总管腔，观察结石采用网篮将较大的结石取净，若结石巨大或粘连嵌顿可行碎石器体内冲击碎石，扩张胆总管将胆道镜首部探入十二指肠腔，将结石送入肠道；③观察十二指肠乳头情况，若通畅，注水时有开闭蠕动，胆道镜通过无阻，置入T型管，经右锁骨中线肋部缘下锥孔引出体外，缝合胆总管切口；行常规生理盐水冲洗，若无黄色胆汁、血迹渗漏，可放置引流管，缝合腹部切口[2]。
观察组给予患者持续硬膜外麻醉，部分行全身麻醉，取头高足低位，四点法穿刺，造气腹，游离胆囊后，先行胆总管探查取石，手术方法与对照组相同，胆总管取石完毕后，行胆囊切术。吸净胆汁后取结石，行电刀分离胆囊床，切断并结扎胆囊动脉，分离胆囊管，将被切除的胆囊取出。
1.3观察指标
手术时间、手术结局、中转开腹例数，术后并发症及转归情况，术后T管造影结石残留与后续手术情况；平均住院时间，术后引流管拔除时间、T管拔除情况。
1.4 判定标准
患者胆结石症状消失，生命体征正常，未见死亡，手术成功；术中若见黄色胆汁，或行常规生理盐水冲洗后，仍见黄色胆汁，检查确认后可判定为胆漏；结石残留：术后行超声CT检查、T管检查见结石，可判定为结石残留；若T管断裂、见胆汁漏可判定为T管拔除失败。
1.5 统计学处理
本次研究当中的所有数据均采用spss 17.0统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用数（n）与率（%）表示，组间比较采用χ2检验。
2结果
观察组42例患者均在腹腔镜下完成手术并均放置有T管，平均手术时间（1.6±0.5）h长于对照组（1.3±0.3）h、平均住院时间（6.3±2.8）d短于对照组（14.7±3.1）d，差异显著（P＜0.05）（见表1）。
转归治疗情况，观察所有手术均获成功，其中2例患者因胆囊变形、粘连胆总管严重或胆总管过于狭窄不得不中转开腹，术后并发胆漏1例，经保守治疗后胆漏终止，术后4周行T管造影均无结石残留成功拔除T管；对照组手术均获成功，并发症情况与观察组差异不显著（P＞0.05）（见表2）。
3讨论
本次研究中腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石相较于开腹胆总管探查取石，其疗效基本相同，手术成功率、并发、转归情况基本相同，与大部分学者研究基本相同，可见腹腔镜下行胆总管探查取石其疗效与手术安全性值得肯定。
并非所有的胆总管探查术都适用腹腔镜手术，术前进行充分、准确的诊断，对手术难度进行准确的估计非常重要，能有效的降低中转开腹率。
最理想病例类型是患者体瘦无急性炎症未合并心血管病症、胆囊未粘连且胆管细长，研究组中42例手术未见此类型者[3]。笔者认为若符合以下条件者，手术难度将会提高：①病程长，常急性发作，患者胆囊充血、水肿粘连多较重，层次不清晰，术中分离难度较大，误伤出血几率较高；②内部超声可见胆囊壁肌呈厚度、大小异常，内部液体暗区消失，收缩不良，结石较大，嵌顿情况明显；③行CT，难见胆囊区，或难以排空；CT与B超检查显示胆囊壁增厚、结石巨大；④有腹部手术史，多难以判断粘连情况，中转开腹几率较高；⑤肥胖者，术中取石不易，电凝止血效果不良；⑥合并有其它重大系统疾病[4]。本次研究中对照组行开腹组多符合①、④、⑤条件行腹腔镜手术难度较大，斟酌后行开腹。
针对以上可能提高腹腔镜手术难度的患者特点，总结出以下几点腹腔镜手术指征，B超或CT造影显示胆囊壁厚度＜0.4cm，积液暗影区明显，胆管颈端未见结石嵌顿或巨大结石；未有胆囊炎症，患者症状特别是胆绞痛发作不频繁，且经短时间保守治疗症状能有所缓解[5]。本次研究中观察组大部分患者符合以上指征。
现阶段胆道镜有电子镜头，可成像，可观察胆囊与胆总管内部，无需行胆囊造痿，但对操作技术要求相对较高，熟练者可有效降低病变遗漏、术后并发、术中损伤几率，研究中84例患者行胆道镜手术据获成功，取石效果显著，可见胆道镜在胆总管取石术中应用价值[6]。
腹腔镜联合胆道镜腹腔探查取石术，若有必要也需转为开腹，本次研究中共有2例中转开腹，并获得成功，疗效显著[7]。笔者认为符合以下几项条件，有转开腹的必要：①探查时可见萎缩性胆囊炎；②有既往手术史，腹腔环境复杂，胆囊粘连较重，特别是瘢痕处与胆囊粘连严重；③肝胆粘连严重，胆囊、胆囊周围或腹腔广泛粘连，三角关系不清晰；④肝脏病变严重，肝硬化程度较重；⑤胆囊瘘痿或肿瘤；⑥术中出现难以处理的出血或脏器损伤[8]。本次研究中2例患者术中发现②、③项指征，考虑到腹腔镜手术难度较大，转为开腹。
综上所述：腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石术在临床应用中取石效果显著，能有效缩短患者住院时间，安全可靠，但术前需进行充分的诊断，值得临床推广。
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（收稿日期：2014-03-07）