郑秀峰1 赵石磊2
1.黑龙江省医院心内科，黑龙江哈尔滨 150001;2.哈尔滨医科大学第一附属医院肾病内科，黑龙江哈尔滨 150001
[摘要] 目的 探讨小剂量左旋甲状腺素钠治疗慢性心衰合并心动过缓的效果，以供临床参考。方法 将本院2010年6月—2013年5月收治的慢性心衰合并心动过缓患者95例纳入本研究，根据随机数字表法分组。对照组患者接受抗心衰、提高心率等常规治疗，实验组患者在此基础上接受小剂量左旋甲状腺素钠治疗。连续治疗4周，对比两组患者治疗前后左心室舒张末内径（LVDS）、左心室收缩末内径（LVDD）、左室射血分数（LVEF）等心功能指标的变化以及心功能、心率改善情况方面的差异性。结果 对照组患者治疗前LVDS为（47.73±3.48）mm，LVDD为（64.51±3.82）mm，LVEF为（24.34±4.63）%；治疗后LVDS为（45.26±2.75）mm，LVDD为（61.43±2.74）mm，LVEF为（29.75±4.21）%。实验组患者治疗前LVDS为（47.82±3.54）mm，LVDD为（64.36±3.75）mm，LVEF为（24.50±4.77）%；治疗后LVDS为（41.58±2.31）mm，LVDD为（58.76±2.52）mm，LVEF为（41.64±3.98）%。与治疗前对比，治疗后患者LVDS、LVDD均有所下降，LVEF有所上升，其中实验组各指标改善幅度明显大于对照组，组间差异经统计学分析后认为有意义（P＜0.05）。对照组患者总有效率为82.98%；实验组患者总有效率为95.83%。与对照组对比，我们发现实验组总有效率明显较高，组间差异经统计学分析后认为有意义（P＜0.05）。结论 采用小剂量左旋甲状腺素钠治疗慢性心衰合并心动过缓，可有效改善患者心功能，改善预后情况。
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关键词 ] 小剂量；左旋甲状腺素钠；慢性心衰；心动过缓
[中图分类号] R541.61 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（a）-0039-02
慢性心力衰竭是各种心脏病变进展的最终阶段，也是引起心脏病患者死亡的重要原因，其中合并心动过缓的患者死亡率更高。常规治疗往往难以达到理想的治疗效果。近年来大量的临床研究发现，心力衰竭发生后组织中游离甲状腺素（T4）向游离三碘甲状腺原氨酸（T3）转化减少，无活性T3水平升高，称为甲状腺正常的病态综合征，患者全身血管阻力增加，心肌收缩力下降，血清胆固醇升高，心肌组织受到进一步损害，可作为慢性心衰预后不良的独立因子[1]。本文探讨了小剂量左旋甲状腺素钠治疗慢性心衰合并心动过缓的效果，将结果报道如下，以供临床参考。
1资料与方法
1.1一般资料
将本院2010年6月—2013年5月收治的慢性心衰合并心动过缓患者95例纳入本研究，年龄54～80岁，平均年龄（65.78±10.52）岁；体重54～83 kg，平均体重（64.31±11.25）kg；原发性心脏病包括冠状动脉硬化性心脏病45例、高血压性心脏病20例、扩张性心肌病10例、肺源性心脏病10例；心脏病病程3年～12年，平均病程（7.24±1.83）年；心力衰竭病程3个月～5年，平均病程（2.11±0.63）年；其中男性患者58例，女性患者37例。
所有患者均有心悸、胸闷、头晕、乏力、记忆力减退等临床表现，参照美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级法[2]，心功能均为Ⅲ～Ⅳ级，心率40～55次/min。研究对象剔除严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤、原发性甲状腺疾病、甲状腺素使用禁忌证等患者。
根据随机数字表法分组，对照组47例，实验组48例。对比两组患者的一般资料，发现其在年龄、体重、原发性心脏病类型、心脏病病程、心力衰竭病程、性别等方面，组间差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有良好的可比性。
1.2治疗方法
所有患者入院后均卧床休息，限制钠盐的摄入，对照组患者接受抗心衰、提高心率等常规治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、血管活性剂、β2受体激动剂等。
实验组患者在此基础上接受小剂量左旋甲状腺素钠（深圳市中联制药有限公司生产，规格：50μg，国药准字H20010522）治疗，初始剂量为12.5μg/d，1周后增加剂量至25μg/d，清晨顿服。
连续治疗4周，对比两组患者治疗前后LVDS、LVDD、LVEF等心功能指标的变化以及心功能、心率改善总有效率方面的差异性。
1.3评价指标
显效：心功能较治疗前改善2级或2级以上；心率≥55次/min或较治疗前提高10次/min。
有效：心功能较治疗前改善1级；心率≥45次/min或较治疗前提高5次/min。
无效：心功能和心率无改善或恶化[3]。
总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
1.4数据处理
数据均录入spss 17.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05时认为组间差异有统计学意义。
2结果
2.1 LVDS、LVDD、LVEF等指标比较
与治疗前对比，治疗后患者LVDS、LVDD均有所下降，LVEF有所上升，其中实验组各指标改善幅度明显大于对照组，组间差异经统计学分析后认为有意义（P＜0.05）。详细数据如表1所示。
2.2心功能总有效率比较
与对照组对比，我们发现实验组心功能、心率改善总有效率明显较高，组间差异经统计学分析后认为有意义（P＜0.05）。详细数据如表2所示。
3讨论
慢性心力衰竭患者组织处于缺氧状态，脱碘酶活性降低导致外周组织T4脱碘障碍，阻碍了T4向T3转化。体内儿茶酚胺、糖皮质激素的分泌量增加也在一定程度上抑制了T4转化为T3。同时体内甲状腺素受体水平上调，结合大量的T3以维持代谢，进一步降低T3水平，导致肿瘤坏死因子、白介素等多种细胞因子增加，对甲状腺球蛋白、甲状腺素结合蛋白产生抑制作用。另一方面甲状腺素的相对不足可抑制心肌酶活性，导致心肌变速作用减弱，进一步加重心肌损害和心力衰竭程度，如此形成一个恶性循环，对患者的预后不利。
冯燕玲等研究发现在常规抗心力衰竭治疗的基础上加服小剂量左甲状腺素钠，可使患者FT3明显升高，左室内径明显缩小，左室射血分数明显增高，患者的心功能得到明显的改善[4]。本研究中常规治疗患者治疗前LVDS为（47.73±3.48）mm，LVDD为（64.51±3.82）mm，LVEF为（24.34±4.63）%；治疗后LVDS为（45.26±2.75）mm，LVDD为（61.43±2.74）mm，LVEF为（29.75±4.21）%。采用小剂量左旋甲状腺素钠治疗患者治疗前LVDS为（47.82±3.54）mm，LVDD为（64.36±3.75）mm，LVEF为（24.50±4.77）%；治疗后LVDS为（41.58±2.31）mm，LVDD为（58.76±2.52）mm，LVEF为（41.64±3.98）%。采用小剂量左旋甲状腺素钠治疗的慢性心衰合并心动过缓患者治疗后LVDS、LVDD、LVEF等心功能指标的改善程度明显优于常规治疗者，这一结果提示小剂量左旋甲状腺素钠有助于改善患者心功能。本研究结果与已有的临床报道相一致[5]。
慢性心力衰竭患者应及时补充外源性甲状腺素以纠正体内甲状腺激素代谢紊乱情况，但动物实验发现长期、大剂量使用甲状腺素可导心肌肥厚等不良反应，对心力衰竭患者产生不利影响，因此在临床应用甲状腺素治疗时应严格控制用药剂量，以小剂量、短疗程为宜[6]。小剂量左旋甲状腺素钠通过增加Na+-K+-ATP酶和肌浆网Ca2+-ATP酶的性而增加心肌收缩力和心排血量。通过降低外周阻力而影响心脏对肾上腺素能刺激的反应敏感性，发挥改善心功能的作用[7]。本研究中常规治疗患者总有效率为82.98%；采用小剂量左旋甲状腺素钠治疗患者总有效率为95.83%。采用小剂量左旋甲状腺素钠治疗的慢性心衰合并心动过缓患者总有效率明显高于常规治疗者，这一结果提示小剂量左旋甲状腺素钠有助于加速心率。
本次研究结果表明：采用小剂量左旋甲状腺素钠治疗慢性心衰合并心动过缓，可有效改善患者心功能，改善预后情况。
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参考文献]
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[4] 冯燕玲，黄冰生，李劲草，等.小剂量左旋甲状腺素对伴低T3综合征的慢性充血性心力衰竭患者心功能的影响[J].国际心血管病杂志，2014，41（2）：127-130.
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（收稿日期：2014-07-17）