付亚军
河南省南阳医专第一附属医院泌尿外科，河南南阳 473000
[摘要] 目的 对后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管结石的临床方法及效果进行观察。方法 对我院自2011年2月—2013年2月采用后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管结石的65例患者临床资料进行回顾性分析。结果 患者手术均顺利进行，手术平均时间为（50.6±3.2）min，术中平均出血量为（23.8±4.1）mL，患者术后均未出现脾脏、胰腺及肠管损伤，无肾周感染及尿瘘等并发症发生。12月随访期内患者临床症状均完全缓解，未出现复发病例。结论 后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管结石切口小，并发症发生率及复发率低，治疗效果显著。
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关键词 ] 后腹腔镜；输尿管切开取石术；输尿管结石；并发症；复发率
[中图分类号] R699 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）05（b）-0163-02
输尿管结石是临床常见的泌尿系统疾病，多采用输尿管镜取石及体外冲击波碎石治疗，然而对于结块较大、钳顿时间较长结石仍需采用开放手术进行取石，患者机体损伤较大，康复较慢，近年来后腹腔镜手术治疗在输尿管切开取石术在输尿管结石的治疗中广泛使用，效果显著，笔者对我院收治的65例输尿管结石患者临床资料进行研究分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院自2011年2月—2013年2月采用后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗的65例输尿管结石患者，男40例，女25例，年龄29~82岁，平均年龄（53.5±3.6）岁，病程2~9个月，平均病程（4.5±1.3）月。患者入院均经肾盂造影、静脉腹部平片、逆行肾孟造影及腹部CT确诊。左侧结石38例，右侧结石27例，结石直径7.5~24 mm，患者均伴随不同程度的肾盂积水、输卵管扩张或患侧肾盂输尿管不显影。
1.2方法
患者均采用硬膜外持续麻醉，患者取侧卧位，腰部放置垫枕抬高。自第12肋尖部向前下方作长约1.5~2.0 cm切口，依次切开皮肤及皮下组织，肌层钝性分离至腹横筋膜。切开腹横筋膜、Gerota筋膜，腰大肌表面和肾周脂肪囊外剥离Gerota筋膜后层，使之形成一个较宽敞的剥离腔，示指伸入创造的间隙中，在其引导下在腋前及12肋下的腋后线交会处切口分别放置0.5 cm及1.0 cm的Troca，然后在腋中线切口处置入1.0 cm的Troca。采用7号切线对切口进行分层缝合，避免CO2气腹建立时出现漏气现象，气腹压为1.33-2.00kPa，将肾下级作为标志，确定并游离腰大肌前方的输尿管，输尿管分离出后，在结石上方采用Babcock钳输尿管壁，避免结石移动，电钩纵行切开结石上方输尿管全层并钳出结石。伴随息肉患者同时切除息肉，将双“J”管放置切口处，采用5/0可吸收缝线对输尿管切口进行剪断缝合，并置入负压引流管，所有器械退出后对切口进行缝合。
2结果
患者手术均顺利完成，术中无血管、肾脏等损伤，未出现中转开放手术患者，患者术中出血量约为10~70 mL，平均出血量（23.8±4.1）mL，手术时间43~86 min,平均手术时间为（50.6±3.2）min，住院时间3~9 d，平均住院时间（4.7±1.6）d，引流管拔出时间约为2~3 d。术后4~6周拔出双“J”管。术后对患者进行为期12个月的随访，患者腰痛等临床症状均完全缓解，B超检查下肾积水基本或完全消失，未出现结石复发或输尿管切开处狭窄患者。
3讨论
输尿管结石是临床常见的泌尿系统多发病症，8 mm以下结石多可自行排出，而8 mm以上结石排出难度较大，尤其是一些质地坚硬，停留时间长而导致粘膜出现继发性病理改变的结石，如肉芽包裹、炎性息肉等，多需采用手术排石[1]。传统开腹取石术创伤大，术后患者并发症发生率较高，不利于患者的康复，患者承受较大生理痛苦及经济负担。随着医疗技术的发展，输尿管镜取石及体外冲击波碎石治疗在临床普遍推广使用，然而两种手术均存在一定的缺陷，在对质地坚硬、结石体积较大及钳顿时间较长的结石进行排出时失败率较高，难度较大，仍需采用开放取石治疗。腹腔技术的发展为切开取石提供了新的途径，降低了对机体损伤程度，治疗效果显著。
随着建立腹膜后人工间隙的方法的推广，腹腔镜手术可实现常规手术路径，无需对后腹膜进行切开，减少了对腹腔内脏器的干扰，同时手术视野清晰，受到限制较少，能够彻底清除结石，最大程度的避免腹腔内感染等并发症的发生[2]。输尿管结石能够满足后腹腔镜输尿管取石术的适应症，能够取得与开放手术相同的目的及效果，因此在治疗结石长期滞留所引起的局部水肿及梗阻时具有良好效果，同时对于输尿管镜取石及体外冲击波碎石失败的患者进行治疗时亦有良好的效果。
后腹腔镜下输尿管切开取石治疗可导致血管、脏器损伤等情况的发生，因此医护人员在进行手术操作前要对患者KUB平片进行充分的阅读，明确结石位置，对Gerota筋膜进行切开后，应在腰大肌前及肾下极水平找寻输尿管[3]。正常输尿管及扩张输尿管交界处是结石常在部位，触及结石时常有钳碰硬物感，因此在取石前需用无损伤钳对结石上方的输尿管进行钳夹，固定结石，然后充分游离结石后取出。在手术操作中要动作轻柔，避免对血管、脏器等造成损伤。同时通过快速准确的找出结石段输尿管能够缩短手术时间、减少术中出血，降低并发症发生率。
本组研究患者中，患者手术均顺利进行，手术操作时间较短，术中出血量少，术后未出现严重并发症，12个月内随访无复发，效果显著，由此可知，后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管结石效果显著，安全性高，具有显著的临床价值，值得推广使用。
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参考文献]
[1] 刘近坤，高先华，王宗磊，等.后腹腔镜下输尿管切开取石术临床分析[J].徐州医学院学报，2008，28（12）：263-264.
[2] 吴小伟，莫鉴锋，曾鹏，等.31例后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的临床分析[J].国际医药卫生导报，2009,15（6）：30-33.
[3] 曹培，庄志明. 后腹腔镜与开放手术行输尿管上段切开取石术的疗效比较(附62例报告)[J].四川医学，2010，31（8）：1136-1137.
（收稿日期：2014-02-16）