周 琦
贵阳中医一附院 贵州省贵阳市 550001
【摘 要】本文作者根据吴文尧教授辨治脾虚泄泻临床经验，做了科学的分析，阐述了辨治脾虚泄泻临床经验在中医治疗胃肠疾病中的重要作用。
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关键词 吴文尧教授；辨治脾虚泄泻；分析和体会
吴文尧教授系名老中医学术继承指导老师，贵州省名中医，从事消化临床、科研、教学工作50 余年，积累了丰富的临床经验，尤其是对胃肠疾病颇有研究，学验俱丰，善于治疗胃肠疾病及内科疑难杂症。
泄泻是临床常见病，西医称此病为腹泻，它在《黄帝内经》里有不同的讲法。《素问? 生气通天论》说：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”；《素问? 阴阳应象大论》曰：“湿胜则濡泄”；《素问? 脉要精微论》云：“久风为飧泄”；《素问? 气交变大论》讲：“岁土太过，雨湿流行病腹满溏泄肠鸣” [1]。历代医家认为脾胃虚弱是慢性泄泻的根本病机，脾虚泄泻的特点是久泻不止，大便时泻时溏，疲乏无力，食少，面色淡黄，舌苔薄黄，脉细或脉虚、脉缓。
1 吴老辨治泄泻要点
1.1 首先要辨清泄泻的病变部位
《素问? 阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄”，脾主升清，胃主降浊，清气不向上升，反而下坠，则生飧泻，《素问? 脉要精微论》讲：“胃脉实则胀，虚则泄”，很明显指的病变部位为胃，张仲景在《伤寒论》里讲：“自利不渴者属太阴”。太阴在哪？太阴，脾也。从上得知：泄泻病主要与脾胃有关。张景岳在《景岳全书》中作出结论为：“泄泻之本，无不由于脾胃”。可以肯定，泄泻病的主要病变部位在脾胃[2]。
1.2 辨清泄泻的虚实
实证包括4 种：
（1）寒湿泄泻。
（2）湿热泄泻。
（3）食积泄泻。
（4）肝气乘脾泄泻。
虚证包括2 种：
（1）脾虚泄泻。
（2）肾虚泄泻。
审虚实，主要观察病情和病势。暴泻来势汹涌，肯定是实证；久泻来势缓，大多是虚证。下利热臭为湿热泄泻；下利清稀为寒湿泄泻；下利腐臭如败卵样为食积泄泻；下利溏而不爽为脾虚泄泻。腹痛即泄，泄后略减，往往为肝气乘脾；腹胀痛而泄，泄后胀痛明显减轻为食积泄泻；腹中热痛，泻下如注为湿热泄泻；腹中冷痛，泻下清稀为寒湿泄泻或虚泄泻；腹中不痛而泻为脾虚泄泻。
2 病案举隅
张某，男，88 岁，因大便稀溏5+ 月就诊，每日2-3 次，无里急后重，无脓血便，患者大便稀溏，肠鸣，脘腹胀满，不思饮食，四肢乏力，形体消瘦，舌淡红，苔薄白微腻，脉细弦。本案以保元煎合参苓白术散加减。
初诊：大便稀溏，肠鸣，脘腹胀满，不思饮食，四肢乏力，形体消瘦，舌淡红，苔薄白微腻，脉细弦。考虑患者久病，脾胃虚弱，纳运乏力，故饮食不化，水谷不化，清浊不分，故见肠鸣泄泻，湿滞中焦，气机被阻，而见胸脘痞闷；脾失健运，则气血生化不足; 肢体肌肤失于濡养，故四肢无力、形体消瘦、面色萎黄；舌淡，苔白微腻，脉虚缓皆为脾虚湿盛之象。法当补益脾胃，渗湿止泻，方拟参苓白术散加减，方药如下：
人参6g 白术12g 生姜9g 大枣9g
茯苓15g 白芍10g 扁豆6g 薏苡仁15g
陈皮10g 山药12g 砂仁9g（后下）
中药5 付 水煎内服 每日一付 每天三次
二诊：服药5 日后复诊，肠鸣减少，腹胀减轻，胃口好转，舌淡红，苔薄白微腻，脉细弦；继以前方再服用5 剂。
人参6g 白术12g 生姜9g 大枣9g
茯苓15g 白芍10g 扁豆6g 薏苡仁15g
陈皮10g 山药12g 砂仁9g（后下）中药5 付 水煎内服 每日一付 每天三次
三诊：5 日后复诊，大便稀溏，肠鸣，脘腹胀满，不思饮食均明显好转，但仍感四肢乏力，舌淡红，苔薄白，脉细。虽上证好转，但患者久病损伤脏腑功能，脾胃气虚，生化乏源，故予前方基础上加保元煎以益气补虚，方药如下：
人参6g 白术12g 生姜9g 大枣9g
茯苓15g 白芍10g 扁豆6g 薏苡仁15g
陈皮10g 山药12g 黄芪20g 肉桂9g
砂仁9g（后下）
中药5 付 水煎内服 每日一付 每天三次
患者服用5 付后复诊，大便成形，无腹胀肠鸣，纳可。
3 小结
按：王晋三云：“元气者，未生之前所固有之气也。不用升降固涩疏泄，但维持固护之，故曰保元”。（《古方选注》）柯韵伯云：“保元者，保守其元气之谓也”。保元汤作为补气剂的代表方，其益气补虚培元。参苓白术散是在四君子汤基础上加山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成。此方为补气方剂, 首载于《太平惠民和剂局方》，具有益气健脾、渗湿止泻作用，两方均有益气健脾之功，但四君子汤以补气为主，为治脾胃气虚的基础方，参苓白术散兼有渗湿行气作用，并有保肺之效，是治疗脾虚湿盛证及体现“培土生金”治法的常用方剂。《古今医鉴》所载参苓白术散，较本方多陈皮一味，适用于脾胃气虚兼有湿阻气滞者，方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君，配伍山药、莲子肉助君药以健脾益气，兼能止泻，并用白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药。更用砂仁醒脾和胃，行气化滞，是为佐药。桔梗宣肺利气，通调水道，又能载药上行，培土生金; 炒甘草健脾和中，调和诸药，共为佐使，综观全方，补中气，渗湿浊，行气滞，使脾气健运，湿邪得去，则诸症自除。
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参考文献
[1] 彭艳红. 泄泻病名历史源流[J]. 国医论坛,2006,21(3):13.
[2] 罗成宇, 李点. 熊继柏教授辨治泄泻经验[J]. 中华中医药杂志,2014,9(29):9.
作者简介
周琦（1979-）, 女，贵州省六盘水市人。硕士研究生学历。系贵州省名老中医学术继承人，擅长中西医结合治疗心血管疾病及内科疾病。现为贵阳中医学院第一附属医院 主治医师。研究方向为心血管疾病。