李秀艳
内蒙古妇幼保健院，内蒙古呼和浩特 010020
[摘要] 甲状腺功能减退主要是由于甲状腺激素的合成与分泌功能减退而产生的疾病。甲状腺激素是人体生长和发育过程中重要的调节因子，若甲状腺激素水平匮乏会对大脑的发育造成严重影响。在临床中妊娠合并甲状腺功能减退是一种常见的妊娠并发症，虽然甲状腺对人体发育非常重要，但关于妊娠期间甲减对胎儿的影响报道甚少，因此在妊娠的过程中出现甲状腺功能减退对胎儿的影响还需要进行进一步研究，为此本院将就妊娠期甲减对胎儿的不良影响进行讨论。
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关键词 ] 妊娠；甲状腺功能减退；胎儿
[中图分类号]R714 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2014）10（a）-0197-02
[作者简介] 李秀艳（1974-），女，汉族，内蒙古呼和浩特市，学士，主治医师，主要从事临床医学工作。
近年来由于人们的健康以及优生意识逐渐增强，因此对妊娠期间甲状腺功能减退情况越来越关注。有研究表明，妊娠期间孕妇出现甲减对胎儿的发育有着明显的影响，但此理论目前仍然存在很大的争议。同时有国外研究表明，出现甲状腺功能减退的孕妇，其体内的血糖和血脂也会发生一定变化。而在最近的研究报道中则指出，与甲状腺功能正常的孕妇相比，甲减或亚甲减患者体内的血肌酐、尿素氮水平明显增高，且其升高水平与甲状腺激素水平成正比，不仅会对孕妇健康造成严重威胁，对胎儿远期也会产生不良影响。为进一步研究妊娠期甲减对胎儿的影响，本院在进行调查后总结出如下观点，现综述如下。
1妊娠期间甲状腺功能变化
妊娠过程中由于体内激素水平改变，因此对甲状腺功能也会造成一定影响。孕妇在妊娠期间自体腺垂体分泌的促甲状腺激素与胎盘所分泌的促甲状腺激素会共同作用于孕妇的甲状腺中，使其出现增生和肥大的情况，同时也会导致产妇体内的甲状腺激素合成以及分泌增多。而胎儿在生长发育的过程中也会由于自身的成长形成完整的下丘脑－垂体－甲状腺轴反应链，进而增加孕妇体内的血容量，导致碘的排泄量增加，进而形成甲减[1]。
孕妇妊娠早期体内的甲状腺激素结合球蛋白水平会增高，主要是由于孕妇在妊娠的过程中体内雌激素水平会增高，雌激素水平增高就会导致甲状腺激素结合球蛋白半衰期延长。同时甲状腺激素结合球蛋白水平升高后孕妇体内的血清促甲状腺素也会呈现增高的趋势。此外孕妇在妊娠期间，体内的人绒毛绒促性腺激素会产生类似血清促甲状腺素的作用。且人绒毛绒促性腺激素水平会在妊娠第三个月时达到高峰[2]。
妊娠期间，孕妇体内的血容量与肾小球滤过率水平都会升高，加之妊娠期间，胎儿需要大量碘离子来保证生长需求，因此会导致母体中的碘离子流失或被稀释。而甲状腺功能正常运转与碘离子有着不可分割的关系，因此大量的碘离子流失也会加重甲减病情。孕妇在妊娠后期体内的胎盘脱碘酶含量也会增高，且其活性会明显增强，进而促进血清甲状腺素向反三碘甲状腺原氨酸转化，而血清甲状腺素水平降低后会反馈性刺激血清促甲状腺的分泌[3]。
2孕妇甲状腺功能减退的诊断
妊娠期间的甲状腺功能减退主要分为即甲状腺功能减退和亚甲状腺功能减退两种。目前在临床中孕妇在妊娠期间患甲减疾病的机率较低，通常为0.4%~0.6%的比例，而患亚甲状腺功能减退的比例则为2%~3%。妊娠期间甲状腺功能减退主要是指孕妇妊娠期间血清促甲状腺素水平值升高而游离T4、血清总甲状腺素水平降低。孕妇在临床中常会出现体虚乏力、四肢浮肿、便秘、胃寒、四肢困重、嗜睡、厌食等情况[4]。一部分孕妇还会出现皮肤干燥、行动迟缓、毛发脱落、声音嘶哑、心率过慢等情况。但由于孕妇妊娠期间会伴随各种各样的不适症状，因此病情很难被察觉，常常需要进行实验室血清检测才可以确诊，因此，对于出现上述情况的孕妇要及时进行血清检测，排除甲减症状[5]。在诊断中，血清促甲状腺激素的上限水平值为疾病诊断最敏感的指标。对于亚甲减诊断来说，主要包括以下三种情况：①体内血清促甲状腺素水平增高，但游离T4或血清总甲状腺素水平正常。②体内血清促甲状腺素水平正常，但游离T4或血清总甲状腺素水平降低，孕妇出现低T4血症。③甲状腺过氧化物酶抗体检测为阳性。在临床中低T4血症诊断依据主要为游离T4水平比常规妊娠正常值低5%~10%。而且在临床中亚甲减的临床症状较比甲减症状更轻，甚至无表现，因此本病多依靠实验室检查来确诊[6]。
3甲状腺功能与胎儿生长发育的关系
胎儿的生长发育与甲状腺激素水平有着直接的关系，甲状腺激素是保证胎儿机体正常发育成长以及骨骼发育中最主要的因素之一。甲状腺激素能够对胎儿体内的蛋白质合成水平进行调节，并能对胎儿体内的能量代谢进行维持。此外，甲状腺激素在胎儿发育的过程中会对其神经发育情况进行影响，若甲状腺激素过低会导致神经元旁支数量降低，并且会阻碍神经延展，导致神经元体积减小，进而影响大脑神经发育[7]。大脑神经细胞数目降低也会使胎儿颅脑重量降低，增加脑萎缩发病率，同时也会对胎儿的语言、听力、智力等方面的发育造成影响。此外，甲状腺激素能够有效促进胎儿骨骼发育，其既可促进骨形成，又促进骨吸收，总的效应是使骨转换加快。因此，若甲状腺激素水平降低会导致胎儿发育延缓，身材矮小。胎儿的甲状腺主要是由胚胎前肠憩室发育而成，且多在孕妇妊娠第17天开始，在孕妇妊娠第12周开始建立甲状腺功能，而真正开始分泌血清促甲状腺激素则是在孕妇妊娠第18~20周左右，并且此时胎儿体内的甲状腺素水平会明显增高，促进甲状腺进行工作。因此在妊娠第18周之前，胎儿发育所需要的甲状腺激素均是由母亲提供，但并不代表在妊娠第18周后母体会停止供应。孕妇在妊娠18周以后仍会为胎儿提供甲状腺激素，为期成长发育提供能量，因此在妊娠期间孕妇的甲状腺激素水平对胎儿来说非常重要，正常的甲状腺功能会为胎儿的生长发育提供良好的保障。
4妊娠期间甲状腺功能减退对胎儿的影响
目前在临床中，大量研究表明，产妇在妊娠期出现甲减症状会导致胎儿发生流产、早产、胎儿生长迟缓、胎婴儿畸形等情况。在研究中明确表示亚甲减导致孕妇流产的发生率与其体内的血清促甲状腺激素水平成正比，若血清促甲状腺激素水平增加一倍，胎儿流产的发生率就增加60%。也有研究认为，甲减通常发生于习惯性流产的女性中，其发病原因与甲状腺激素有关，甲状腺激素会协助卵泡刺激素促进孕酮分泌，而习惯性流产的女性体内甲状腺激素水平较低，因此流产几率相对要高。此外也有研究证实甲状腺功能减退会影响胎儿神经的发育，通常，胎儿大脑的发育与甲状腺激素相关。TH 由两个3，5－二碘酪氨酸分子联合而成的一种碘化的酪氨酸衍生物，是甲状腺中的主要激素，其具有氧化，生热及温控作用，同时还能促进胎儿体内糖、脂肪和蛋白质的代谢，并且能够促进胎儿的生长发育，若甲状腺激素水平降低则会对胎儿神经发育造成不可逆转的损害。目前国内外对孕妇妊娠期间亚临床甲减对胎儿影响的研究结论也各不相同，有人认为，亚甲减会增加孕妇胎盘早剥以及早产的发生率，且亚甲减产妇产后婴儿出现呼吸窘迫综合征的发生率也明显高于正常婴儿[8]。此外，孕妇在妊娠期间出现甲状腺功能减退也会对婴儿的视神经造成严重影响，导致其后代出现视力下降情况，严重者还会出现弱视情况，并且患者的视觉注意力以及视觉反应能力均会出现异常。对于血清促甲状腺激素水平超过6 mIU/L的孕妇来说，死胎的发生率明显增高，且胎儿出现先天性畸形的风险也较大。孕妇出现亚临床甲减后，其体内的甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）水平值会明显增高，而TPOAb水平升高后会对其后代的神经、心理、智力造成严重影响。有学者对亚临床甲减孕妇的后代进行智力评估追踪，其研究结果显示，亚甲减产妇的后代在7~9岁时智商明显低于正常儿童，因此我们认为血清促甲状腺素水平与低智商有者密切的关系[9]。此外，也有研究显示，亚临床甲减可造成后代精细运动反应能力减低，其对视觉、空间异常感受能力增加。也有研究结果示亚临床甲减组胎儿死亡率未见明显差别。另一些研究对亚临床甲减或低T4血症对胎儿的危害尚有争议。因此我们认为，对此仍需进行多中心、大样本、随机、前瞻性的系统研究提供循证医学证据。
5妊娠期间甲状腺功能筛查
由于产妇妊娠期间甲状腺功能对胎儿有着较为明显的影响，因此在产前对甲状腺功能进行检查时非常有必要的，对甲状腺功能减退疾病进行预防不仅会降低胎儿的流产率也会增加优生率，对孕妇以及胎儿的健康提供保障。但在实践中，到底是对所有妊娠妇女进行普查还是仅对甲状腺疾病高风险因素的孕妇进行定向筛查仍存争议，但我愿认为，对于高龄、既往甲状腺功能异常、习惯性流产、既往早产、甲状腺过氧化物酶抗体阳性、肥胖特征的孕妇要在早期进行甲状腺功能检查，以排除甲状腺功能异常情况[10]。此外，对于既往有甲状腺疾病家族史的患者也要进行实验室检查，进一步排除甲减情况。
对于甲减患者来说，可以采取给予L－T4方式进行治疗，同时在治疗的过程中要对甲状腺激素情况进行测定。在治疗中L－T4需要量要比非妊娠期需要量高，此外为保证胎儿正常的生长发育，因此治疗最好在怀孕8周前进行。
总的来说，妊娠期间出现甲状腺功能减退对胎儿的生长发育有着严重的影响，也会增加流产、早产、死胎的情况，因此产妇要及时对甲状腺功能进行检查，提高优生率。
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（收稿日期：2014-08-25）