摘 要：目的 分析抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体脑炎临床、影像学、脑电图及血清抗体的特征，为临床诊治提供依据。方法 回顾性分析2015年1月至2019年12月玉林市第一人民医院收治的89例抗NMDA受体脑炎患者的临床资料，分别对患者实施影像学检查、脑电图监测以及血清及脑脊液抗NMDA受体抗体检测，并记录患者临床症状及表现，分析抗NMDA受体脑炎患者的临床表现、影像学及脑电图特征，同时观察其脑脊液和血清抗体的变化特点。结果 抗NMDA受体脑炎患者前驱症状主要以头痛（22.47%）、发热（48.31%）为主；发病表现以精神行为异常（33.71%）、不自主动作（23.60%）为主，而临床表现则以精神异常（97.75%）、不自主动作（94.39%）、癫痫发作（73.03%）为主要特征。多数患者存在明显的T2加权像（T2WI）、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）异常，累及区域主要为额叶、顶叶。脑电图以广泛性慢波（31.65%）和局灶性慢波（25.32%）为主要特征。89例患者中血清、脑脊液抗NMDA受体抗体均阳性者59例，单纯血清阳性7例，单纯脑脊液阳性者23例。与单纯脑脊液阳性者比较，血清、脑脊液合并阳性患者脑脊液抗体滴度比较差异无统计学意义（P <0.05）。结论 抗NMDA受体脑炎患者以精神异常和肢体动作不自主性为主要特征，超过一半的患者存在影像学和脑电图异常情况，抗NMDA抗体阳性：建议以脑脊液CBA法抗体阳性为准，实施抗体检测对患者的诊治具有辅助作用。
关键词: N-甲基-D-天冬氨酸; 脑炎;影像学;脑电图;血清抗体;
Observation on the clinical, imaging, EEG and serum antibody dynamics of anti-N-
methyl-D-aspartate receptor encephalitis
LIN Yanni LIANG Xia ZENG Zhijun HUANG Yu Li Jianping
Department of Neurology,the First People's Hospital of Yulin
Abstract：
Objective To analyze the features of clinical, imaging, electroencephalogram(EEG) and serum antibodies in anti-N-methyl-D-aspartate(NMDA) receptor encephalitis, so as to provide a basis for clinical diagnosis and treatment. Methods The clinical data of 89 patients with anti-NMDA receptor encephalitis admitted to the First People's Hospital of Yulin from January 2015 to December 2019 were retrospectively analyzed. The imaging examination, EEG monitoring, and testing for anti-NMDA receptor antibodies in the serum and cerebrospinal fluid were performed on these patients, and the clinical symptoms and manifestations of patients were recorded. The clinical manifestations, imaging and EEG features of patients with anti-NMDA receptor encephalitis were analyzed, and the characteristics of changes in antibodies in the cerebrospinal fluid and serum were observed. Results The prodromal symptoms of patients with anti-NMDA receptor encephalitis were mainly headache(22.47%) and fever(48.31%). The onset of this disease was mainly presented as mental and behavioral disorders(33.71%) and involuntary movements(23.60%), while the clinical manifestations were mainly characterized by mental disorders(97.75%), involuntary limb movements(94.39%) and seizures(73.03%).Significant abnormalities in T2-weighted images(T2WI) and fluid-attenuated inversion recovery(FLAIR)sequence were found in most patients, with frontal and parietal lobes as main involved regions. The EEG was mainly characterized by extensive slow waves(31.65%) and focal slow waves(25.32%). Among the 89 patients, 59 patients were positive for anti NMDA receptor antibodies in serum and cerebrospinal fluid, 7 patients were positive in serum and 23 patients were positive in cerebrospinal fluid. There was no significant difference in cerebrospinal fluid antibody titer between patients with positive serum and cerebrospinal fluid(P > 0.05). Conclusion Patients with anti-NMDA receptor encephalitis are mainly characterized by mental disorders and involuntary limb movements,more than half of the patients have abnormalities in images and EEG, and the anti NMDA antibody is positive; it is suggested to take the antibody positive of cerebrospinal fluid CBA method as the standard, and the implementation of antibody detection plays an auxiliary role in the diagnosis and treatment of patients.
Keyword：
N-methyl-D-aspartate; Encephalitis; Imaging; Electroencephalogram; Serum antibody;
抗N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate,NMDA）受体脑炎是一种自身免疫的边缘性脑炎，其可发病于任何年龄，但在儿童及年轻女性中比较常见，患者多表现为精神异常、记忆障碍、不自主动作等，可由肿瘤、脑部感染等引发[1,2]。由于抗NMDA受体脑炎是一种新近被认识的疾病类型，临床对其了解还比较浅显，这给疾病的诊治带来一定的难度，因此对该类疾病进行深入和全面的探讨很有必要。本研究通过分析抗NMDA受体脑炎患者临床表现、影像学及脑电图特征以及血清抗体的特点，以期为临床诊治提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年1月至2019年12月玉林市第一人民医院收治的89例抗NMDA受体脑炎患者的临床资料。纳入标准：(1)符合抗NMDA受体脑炎诊断标准[3];(2)直系亲属无脑炎相关疾病史。(3)无神经系统类遗传疾病史。排除标准：(1)其他种类的脑炎患者；(2)因其他病因引起的血及脑脊液检测为LGI1抗体阳性等的患者；(3)存在抗精神疾病药物综合征患者。89例患者中，男36例，女53例；年龄6个月～59岁，平均（22.89±4.61）岁。
1.2 方法
对所有患者实施磁共振成像（magnetic resonance imaging,MIR）检查，仪器为德国西门子Trio/Verio3.0 T MRI扫描仪。扫描参数为：T1加权像（T1weighted image,T1WI，重复时间2200 ms，回波时间109 ms，层厚5 mm);T2加权像（T2 weighted image,T2WI，重复时间1800 ms，回波时间9 ms，层厚5 mm）；液体衰减反转恢复序列（fluid-attenuated inversion-recovery,FLAIR，重复时间9000 ms，回波时间81 ms，层厚5 mm）。对于无法确认的患者进一步行扩散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）和增强扫描。所有患者均采用美国尼高力32通道脑电图监测系统进行脑电图监测，对于病情严重者可实施连续24 h的脑电图动态监测。收集89例患者的血清及脑脊液，应用间接免疫荧光法（试剂盒来源于德国欧蒙医学实验诊断股份公司）检测抗NMDA受体抗体水平。
1.3 观察指标
(1)统计89例NMDA受体患者临床资料及临床症状、表现；(2)脑电图监测：所有患者均采用美国尼高力32通道脑电图监测系统进行脑电图监测，对于病情严重者可实施连续24 h的脑电图动态监测；(3)血清及脑脊液抗NMDA受体抗体检测：收集89例患者的血清及脑脊液，应用间接免疫荧光法（试剂盒来源于德国欧蒙医学实验诊断股份公司）检测抗NMDA受体抗体水平。
1.4 统计学方法
使用spss 22.0进行研究资料分析。观测资料中的抗体滴度持续时间等计量数据，均通过正态性检验，用均数±标准差表示，行t检验；NMDA受体抗体阳性率等计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 89例NMDA受体患者前驱症状、发病表现、临床表现
89例患者前驱症状、发病表现、临床表现具体见表1。
2.2 89例NMDA受体患者影像学及脑电图特征
89例患者71例（79.78%）患者颅脑MRI显示异常，其中57例T2WI、FLAIR显示脑内异常信号，累及区域包括额叶（20例，占比35.09%）、顶叶（15例，占比26.32%）、颞叶（10例，占比10.53%）、枕叶（6例，占比10.53%）、岛叶（6例，占比10.53%）。33例患者行DWI,24例可见轻度扩散受限。21例行增强MRI检查，10例可见轻度强化。29例MRI检查显示双侧或单侧颞角扩大，提示海马萎缩，其中4例伴全脑萎缩。89例患者中79例（88.76%）患者脑电图结果异常。具体异常情况为：广泛性慢波25例（31.65%），局灶性慢波20例（25.32%），癫痫样波形16例（20.25%），癫痫波合并慢波10例（12.66%），周期性波5例（6.33%），非特异性改变2例（2.53%）、Delta刷1例（1.27%）。
2.3 89例NMDA受体患者血清及脑脊液抗NMDA受体抗体分析
89例患者中血清、脑脊液抗NMDA受体抗体均阳性者59例，单纯血清阳性7例，单纯脑脊液阳性者23例。与单纯脑脊液阳性者比较，血清、脑脊液合并阳性患者脑脊液抗体滴度比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
抗NMDA受体脑炎是一种以患者中枢神经系统受损的炎症性疾病，病情进展迅速，且能够对患者造成较严重的运动、语言以及意识等的障碍，甚至存在致死的可能性，严重威胁患者健康和生命安全。本研究中，89例抗NMDA受体脑炎患者的临床表现分析也证实，精神异常、不自主动作、癫痫发作为该类患者的主要特征，同时少数患者也可出现呼吸类相关症状。虽然抗NMDA受体脑炎对人类的健康和生命具有较大的危害，但目前缺乏规范且统一的诊治标准，因此对该类疾病进行深入研究对临床诊治标准的确立具有重要的意义。
抗NMDA受体脑炎是由抗NMDA受体介导的一类脑炎，抗NMDA受体对突触的传递和重塑具有较强的调节作用，因此其功能的降低可以影响机体的精神行为、意识状态以及诸多肢体动作。影像学检查及脑电图检测结果显示，抗NMDA受体脑炎患者存在脑部部分区域功能受损的现象。MIR特征显示，部分患者额叶、顶叶区域T2WI、FLAIR信号异常，这与最初对本病认识认为该病一般累及边缘叶不同[3,4]。额叶是人体最发达的脑叶，其主要功能与精神、语言和随意运动有关；顶叶是机体集中注意力的调节部位；两者控制了人体精神、意识、肢体动作等的表现，这与本组患者临床表现结果一致。DWI及增强MRI检查可以反映患者神经元的受损情况，结果显示，少数患者存在海马萎缩和全脑萎缩[5,6]。抗NMDA受体脑炎起病前驱症状以头痛、发热为主，具有一定的隐匿性，且疾病进展迅速，常常引发癫痫发作这种较严重的症状[7]，因此平时应提供警惕，预防疾病的发生进展。另外，脑电图检测结果也表明88.76%的患者存在脑电波异常情况，多表现为广泛性慢波和局灶性慢波，还有部分为癫痫样波形或者癫痫样波形合并慢波型，说明虽然多数患者存在脑电波异常，但其波形并无特异性。有报道显示[8]，抗NMDA受体脑炎患者脑电图的异常率可以反映病情程度。在疾病的不同时期，慢波的数量和起伏程度也存在差异，疾病初期，患者慢波数量多且呈高幅度波形，预示患者精神症状较轻；疾病严重期，则可以出现EDB现象，这也是抗NMDA受体脑炎特异的一种脑电图特征，可以作为该类疾病的初步诊断；疾病恢复期，如仍可见大量的慢波或癫痫样波形，说明患者可能存在癫痫后遗症的概率，应加强癫痫药物的使用[9]。抗NMDA受体广泛存在于脑部的各个区域，其与抗体的结合是可逆的，因此可以用作抗NMDA受体脑炎的诊断[10]。本研究中，89例患者中血清、脑脊液抗NMDA受体抗体均阳性者59例，单纯血清阳性7例，单纯脑脊液阳性者23例。与单纯脑脊液阳性者比较，血清、脑脊液合并阳性患者脑脊液抗体滴度比较差异无统计学意义（P>0.05），说明在患者病情稳定后，可以通过检测其脑脊液中抗NMDA受体抗体水平判定病情和预后，对病情的诊断具有一定的作用，若仅有血清标本可供检测，除了CBA结果阳性，还需要采用TBA与培养神经元进行IIF予以最终确认，且低滴度的血清阳性(1∶10)不具有确诊意义[4]，还需在后续的研究中对血清的诊断价值进一步分析。追踪随访中，也发现与既往研究[11,12]观察到抗体滴度与疾病严重程度、转归和复发均相关。
综上所述，抗NMDA受体脑炎患者主要表现为精神症状和肢体动作不自主性，大部分患者存在脑部影像学和脑电波异常现象，在疾病稳定期对患者进行脑脊液抗NMDA受体抗体检测可以判断患者的病情和预后。本组病例中有2例诊断隐球菌脑炎患者脑脊液出现抗NMDAR抗体阳性低滴度改变，3例患者合并有其他病毒Ig G+，有报道抗NMDAR脑炎可以发生于其他脑炎感染之后[13,14,15]，鉴于本研究为回顾性研究，所以抗NMDAR脑炎与其他脑炎的关系需要进一步观察研究。
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