贾彦召 余 杰 饶石磊
南阳市中心医院放疗科，河南南阳 473000
[摘要] 目的 分析探讨宫颈癌调强放疗和三维适形放疗时靶区及其周围正常组织受剂量的差异。方法 采用拓能公司生产的WiMRT三维实行调强放疗计划系统对2012年11月—2014年1月6~9个照射角度的3D-CRT和IMRT计划进行设计，肿瘤量为45 Gy，计算正常组织和靶区的剂量-体积直方图以及需要照射的总跳数。用西门子公司生产的Primart电子直线加速器进行放疗，测量出10 cm×10 cm射野外漏射线和散射线剂量率，估算放疗时正常的组织所受辐射剂量随距离的变化关系。结果 调强放疗和三维适形放疗的照射野数和照射角度一致时，调强放疗时膀胱、直肠、阴道所受的平均剂量分别是三维适形放疗剂量的19.5%、64.5%以及61%，靶区平均的受照剂量高于三维适形放疗。 讨论 宫颈癌调强放疗方式优于三维适形放疗方式，值得临床推广应用。
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关键词 宫颈癌；调强放疗；三维适形放疗
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（a）－０053-02
[作者简介] 贾彦召（1984.8-），男，河南南阳人，硕士研究生，住院医师，主要从事恶性肿瘤放射治疗研究工作。
宫颈癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，原位癌高发年龄段为30~35岁，浸润癌高发年龄段为45~55岁，而且近几年随着人们生活方式以及饮食习惯的改变，宫颈癌的发病有年轻化趋势。目前临床治疗宫颈癌患者主要方式是采用体外照射与腔内后装治疗相结合，若患者肿瘤为宫旁组织、阴道旁组织以及盆腔淋巴区等盆腔转移区，则采用体外照射为主的治疗方案，若患者肿瘤为宫颈、宫体以及宫旁等三角区，则采用腔内后装治疗为主[1-2]。该研究通过对比2012年11月—2014年1月调强放疗与三维适形放疗的剂量情况，研究治疗宫颈癌患者的良好放疗措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在该院接受宫颈癌治疗的36例患者，年龄32~47岁，平均年龄（38.6±2.4）岁。36例患者均经临床检查诊断为宫颈癌。
1.2 设备资料
采用西门子公司生产的Primart电子直线加速器，能量为6 MV，叶片的中心处投影宽度为1 cm，采用LANTIS系统进行放疗验证记录。采用拓能公司生产的三维适形调强放疗系统，并使用调强放疗系统的配套立体定向设备。患者取仰卧位，使用热塑成型体膜以及立体定向放疗体位固定器固定住患者体位，在患者的体表以及体膜上做好标记后进行CT扫描，扫描时层间距为3 mm，若有必要可以实行加强扫描。数据扫描成功后通过网络将数据传输到三维放疗计划系统上。根据CT图像，逐层勾画出患者的皮肤、肿瘤体积、亚临床体积等，采用三维适形调强放疗计划系统进行三维适形以及调强放疗设计，肿瘤量为45 Gy。三维适形放疗选用6~9个不同机架角度共面照射。在进行调强放疗计划设计时，射野数与机架角度的选择与三维适形放疗相同，每个调强放疗计划的影响剂量因素相同，根据射野的强度进行剂量优化以及设计逆向计划，计算调强放疗计划需要的照射跳数。在进行照射野外漏射线以及散射线剂量率的测量时，为测量患者在放疗过程中不同部位受到的散射线，可以分别计算机架的角度在0°时距离10 cm×10 cm方野边缘2 cm、5 cm、10 cm、20 cm、30 cm、50 cm、70 cm、100 cm、150 cm处的散射线剂量率，电离室的有效测量点设置为水下1.5 cm处，电离室的轴向要与方野边平行，每个测量点开机照射100 MU，连续测量3次。
1.3 统计方法
采用spss17.0软件对数据进行统计学分析，计量数据采用t检验，计数数据采用χ2检验。
2 结果
射野数目相同时，三维适形放疗的总跳数明显低于调强放疗方式，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
在距离以及漏射线以及散射线剂量率一定的情况下，除在5 m距离的情况下，三维适形放疗的辐射要明显低于调强放疗方式，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
采用三维适形放疗方式，患者的直肠、膀胱、靶区以及阴道受到的剂量均明显高于调强放疗方式，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
除阴道外，采用三维适形放疗方式患者的最大剂量明显高于对照组患者，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。
3 讨论
宫颈癌( cervical cancer)是严重威胁妇女健康的一种疾病，也是最常见的恶性肿瘤之一，居我国妇女恶性肿瘤的首位[3]。根据相关数据统计显示，我国宫颈癌放射治疗失败的患者中，有70%患者是盆腔内复发，30%为远处转移，而盆腔复发的患者中有60%的患者为宫旁复发，40%的患者为局部复发[4-5]。也有文献显示，宫颈癌患者的后装腔内治疗合并症中，放射性膀胱炎患者约占9.3%，放射性直肠炎患者约有20%，阴道放射性损伤相较于膀胱炎、直肠炎更为严重[6]。
临床治疗宫颈癌患者的方式有手术、化疗、放疗、综合治疗等治疗方式，放射治疗在宫颈癌的治疗中起到很重要的作用。调强放射治疗是放射治疗中较为重要的一种方式。调强放疗技术是在20世纪70年代初由Bjarngard、Kijewski等[7]提出的，受到当时计算机技术以及剂量计算模型等条件的限制，调强放疗并未能在临床上实现良好治疗，随着医疗技术的不断发展，调强放疗技术已成为临床治疗宫颈癌的一种重要治疗手段。放射治疗的基本目标是努力提高放射治疗的治疗增益比，即最大限度的将放射线的剂量集中到靶区内，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射。调强放疗的优点体现在：首先是在照射方向上，照射野的形状与病变(靶区)的形状一致；其次是要将每一个射野内的输出剂量率按照要求方式进行调整，使得靶区内表面的剂量能处处相等[8-9]。而且宫颈癌患者采用局部治疗方式时，采用调强放疗方式可以有效改善靶区的剂量分布，减少放射引起的副作用，保护患者的正常组织，提高局部肿瘤的控制率，减少放射对消化道、泌尿系统的毒性作用。三维适形放疗是一种高精度的放射治疗，利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向（前后、左右、上下方向）上与靶区形状一致，同时使得病灶周围正常组织的受量降低，三维适形放疗也是宫颈癌临床治疗的一种方式，但调强化疗方式仍具有优于三维适形放疗的特点，首先调强放疗能够优化配置照射野内各线束的权重，使高剂量区的等剂量分布在三维方向上与靶区的实际形状一致，并可使PTV内的剂量分布更均匀，同时还可以在PTV边缘形成非常陡的剂量梯度；其次调强放疗方式的潜在效率更高，因为在其计划设计过程中，对各项计划参数(如照射野方向等)要求不高，而且除计算机控制的MLC外，无需其他的照射野形状修饰装置；再次调强放疗方式可以在一个计划内同时实现多个剂量水平，满足不同靶区对放射治疗剂量的要求，从而更符合肿瘤的放射生物学原则。D1E Heron等对10名宫颈癌患者的治疗显示，调强放疗方式照射靶区照射剂量为45 Gy时，分25次25 d完成，每次照射剂量为1.8Gy，小肠、直肠、膀胱剂量限制分别为2 310 Gy ±5%、3 510 Gy ±5%、3 715 Gy ±5%，与三维适形放疗方式相比，调强放疗方式照射超过30 Gy时小肠的照射体积较低，直肠降低66%，膀胱照射降低36%，充分说明调强放疗方式优于三维适形放疗方式。而通过该次研究中的表1可以看出，肿瘤量定量时，射野数增加，三维适形放疗方式总跳数基本保持不变，而调强放疗技术的总跳数随野数以及子野数的增加逐渐增加；从表2、表3可以看出，党照射野数以及照射角度相同时，调强放疗方式膀胱、直肠的平均剂量明显小于三维适形放疗方式，而靶区的受照剂量略高于三维适形放疗方式，与D1E Heron的研究结果类似。但采用调强放疗方式时需要注意合理选择子野数以及射线能量，该组研究中表1显示调强放疗照射的总跳数随着野数以及子野数的增加而增加，而党子野数和跳数增加时必然影响治疗过程中MLC的成形时间以及照射时间，使得野外正常组织受到的漏射线和散射线剂量也增加，特别是使用高能X线进行调强放疗时，正常的组织中能够感受到明显高于X射线的子辐射剂量，而当子野数增加时，对电动多叶准直器叶片的精度计量误差要求也就更高。因此在使用电动多叶准直器进行调强扫描时，要注意选择合适的子野数以及射线能量，在满足剂量分布的情况下，尽量减少子野数，选择较低能量的射线，减少对正常组织的损害的同时，起到良好的治疗宫颈癌的效果。
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参考文献
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（收稿日期：2014-10-28）