摘 要：颅底凹陷症是指枕骨大孔为主的周围颅底骨组织陷入颅腔，导致枕骨大孔狭窄，引起脑干、延-颈髓、小脑、颅神经及周围血管受压而出现临床表现的常见颅颈区畸形。目前尚未明确其发病机制，多认为与胚胎发育异常有关，分型依据较多，根据病因可分为原发性和继发性。该病潜伏期长、隐匿性强，发病初期可无明显症状，随着年龄增长，骨结构发生变化后出现临床症状。临床表现以神经压迫症状为主，也可伴有特征性外貌。目前诊断主要依靠X线平片、CT及磁共振成像（MRI）等影像学表现，对疑有颅底凹陷症患者应首选MRI检查。若患者无明显临床症状，可选择保守治疗，定期随诊，但出现临床症状时，必须尽快行手术治疗解除压迫。本文分享1例以吞咽困难为首发症状的误诊病例，通过对颅底凹陷症近年相关知识的回顾学习，对此例误诊做出分析讨论，加深对颅底凹陷症的认识，并提高临床警惕性，争取对疾病早诊断、早治疗。
关键词：枕颈畸形 颅底凹陷症 吞咽困难 误诊
颅底凹陷症是一种复杂的颅颈交界区发育畸形，是枕颈畸形中最常见的一种[1-2]，是指枕骨大孔为主的周围颅底骨组织陷入颅腔，导致枕骨大孔狭窄，引起脑干、延-颈髓、小脑、颅神经及周围血管受压而出现临床表现的枕颈畸形。其发病机制目前仍未明确，多认为与胚胎发育异常有关。临床表现多以神经压迫症状为主，且潜伏期长、隐匿性强。诊断主要依靠神经压迫症状以及影像学表现等，磁共振成像（MRI）和CT能全面观察枕骨大孔周围骨性结构异常，显示软组织及延颈髓受压情况，对诊断颅底凹陷症有优势。若患者无明显症状，可选择保守治疗；出现临床表现时，必须尽快进行手术。因颅底凹陷症临床表现多样化，且缺乏特异性，易引起误诊及漏诊。现分析我院收治的以吞咽困难为首发症状的颅底凹陷症1例，现报道如下。
1 病历资料
患者，女，46岁，既往体健。于2019年4月9日因“吞咽困难3个月余，呼吸困难3 d，加重1 d主诉”入院。患者近3个月来无明显诱因出现吞咽困难，伴吞咽疼痛，未特殊处理。吞咽困难进行性加重，3 d前无明显诱因出现呼吸困难，伴乏力、纳差，至当地医院就诊，监测血氧饱和度及血压下降，紧急行气管插管术，插管过程中见咽喉部有一新生物。入我科查体。查体：体温37.6℃，脉搏84次/min，呼吸12次/min，血压133/78 mmHg[去甲肾上腺素0.2μg/（kg·min）泵入]，SpO298%(FiO245%），格拉斯评分10分（E3V1M6），心肺腹查体无异常，双侧Babinski征阳性，四肢肌力4+级。入院CT：左侧鼻咽部软组织增厚，建议进一步检查除外鼻咽Ca。气管插管影像，口咽及喉咽部周围软组织增厚、肿胀。环池、小脑桥脑池扩大。初步诊断为“左侧鼻咽部新生物：鼻咽Ca？上气道梗阻”。治疗：于2019年4月14日行气管切开，床旁行喉镜检查后鼻咽部未见明显新生物，修正诊断：急性会厌炎。予抗感染、消肿治疗，予间断脱机，多次脱机过程中观察患者有呼吸暂停、二氧化碳潴留，结合临床资料不排除中枢性因素引起，复查CT提示：左侧鼻咽部软组织增厚较前减轻，炎症可能；气管切开、插管影像；口咽及喉咽部周围软组织增厚、肿胀并咽腔变窄；扫描范围内颅底凹陷症影像（先天性），小脑扁桃体下疝可能。颅脑MRI：颅颈联合部发育畸形：(1)颅底凹陷，明显推挤颈延髓交界区；(2)环枕融合；(3)环枢关节半脱位；(4)小脑扁桃体下疝。桥前池及双侧桥小脑角池明显增宽。修正诊断为：（1）颅颈联合部发育畸形：(1)颅底凹陷；(2)环枕融合；(3)环枢关节半脱位；(4)小脑扁桃体下疝；（2）中枢性呼吸衰竭；（3）急性会厌炎；（4）上气道梗阻。请神经外科评估后有手术指征，与家属沟通病情后家属拒绝手术治疗。出院后失访。
2 疾病概述
颅底凹陷症是枕骨大孔区为主的颅底骨组织陷入颅腔，枢椎齿状突上移并进入枕骨大孔，使枕骨大孔狭窄，后颅窝变小，导致脑桥、延髓、小脑、颈髓和神经根受压、牵拉出现相应的神经系统症状，同时可有椎动脉受压致后循环缺血的表现[3]。
2.1 发病机制
颅底凹陷症于1901年首次被报道，国内外进行了大量的研究，Menezes等[4]认为，颅底凹陷症发病多与胚胎发育过程中形成的扁平颅底、枕颈融合等相关。而Smoker等[5]则认为颅底凹陷症的发生时期可能为胎儿围生期，但目前为止仍未能明确其发病机制。其分型在临床上也有较大争议[6-7]，根据病因可分为原发型和继发型，前者为先天发育异常所致[1]。Goel等[8]根据有无寰齿间距增大分为2型，合并为A型，不合并则为B型。王建华等[6]根据有无寰枢椎脱位分为稳定性和不稳定型。目前虽已有许多分型方法，但仍有大量学者对其分型及临床意义进行研究。
2.2 临床表现
多数患者早期无明显症状，该病潜伏期长，隐匿性强，临床表现多样化，多难以诊断[9]。随年龄增加，颅颈部的关节退行性改变及韧带松弛，颈枕区关节不稳定移位，压迫延-颈脊髓而出现症状[10]。枕骨大骨区综合征的症状及体征[1,11]包括以下内容。
2.2.1 颈神经根脊髓征
颈枕部疼痛、颈部活动受限，肢体麻木、无力、感觉障碍、肌萎缩、腱反射减弱、病理征阳性等
2.2.2 后组颅神经征
吞咽障碍、饮水呛咳、发音不清、舌肌萎缩、胸锁乳突肌无力、咽反射减弱等。
2.2.3 上位颈髓及延髓征
四肢轻瘫、锥体束受累出现肌张力增高、痉挛性瘫痪、感觉障碍、吞咽困难以及呼吸困难等。
2.2.4 小脑征
眼球震颤、小脑性共济失调。
2.2.5 椎-基底动脉供血不足
发作性眩晕、恶心、呕吐等。
2.2.6 颅内压增高症状
晚期因脑脊液循环障碍可出现颅内压增高症状，如头痛、呕吐和视乳头水肿等，可合并小脑扁桃体下疝及脊髓空洞等。
此外，患者可出现特征性外貌，如颈短、身材矮小、面部不对称、斜颈、后发际线低、高架肩畸形等。查体时还可出现下视性眼球震颤和直立性低血压等[12]。
2.3 辅助检查
颅底凹陷症的最初诊断是基于X线，但CT与MRI提高了颅底凹陷症的显示效果，能全面观察枕骨大孔周围骨性结构异常，显示软组织及延颈髓受压情况，在诊断颅底凹陷症中有明显优势[13-14]。X线平片中常用诊断径线有腭枕线，若枢椎齿状突超过此线以上3 mm即为异常，是临床中较为常用的方式[15]。CT表现为枕骨斜坡畸形，寰枕脱位、融合畸形、枢椎齿状突垂直高位凸向枕骨大孔内。周围软组织的可见齿状突后移及横韧带撕裂、延颈髓后曲、延髓受压，可合并枕骨大孔疝、脊髓空洞症及蛛网膜囊肿等[16]。在临床中，患者的临床症状和体征与骨结构畸形程度不一定相符，但与延脊髓受压、小脑扁桃体疝及脊髓空洞相关，MRI在颅底凹陷的诊断和治疗中起着至关重要的作用。怀疑颅底凹陷的患者检查首选MRI，从齿状突尖到内腔线的距离，即从硬腭后缘刀枕骨大孔背缘的距离，是诊断颅底凹陷症最常用的指标。而王泽忠等[17]也提出测量MRI图像上“后颅凹深度”径线绝对值来诊断颅底凹陷症。对于颅底凹陷症的影像学诊断方法也较多。
2.4 鉴别诊断
颅底凹陷症的症状及体征无特异性，且因压迫部位及程度不同，临床表现多样化，应进一步与后颅窝或枕骨大孔区占位、脊髓空洞症（可与颅底凹陷症合并存在）、多发性硬化以及脑干、小脑、脊髓损伤等引起的疾病相鉴别，而鉴别的重要依据是典型的影像学表现。
2.5 治疗
若患者无压迫症状，可选择保守治疗，定期复查；一旦出现症状时，手术是唯一治疗方法。治疗目的是解除神经压迫，缓解神经压迫症状，维持枕颈区稳定，而手术方式则应根据患者的临床表现、影像学特点、全身基础情况以及外科医生经验进行个体化选择[2,18-19]。目前在颅底凹陷症的手术方式上存在许多争议。手术方式不同，手术入路也不同，也有各自的适应证及优缺点，经口咽入路可以用于颅颈区腹侧受压患者；后正中入路用于后侧受压明显，解除神经压迫症状；而后外侧入路由于技术要求较高，目前开展较少，可以用于前后侧均明显受压患者[20]。随着医学的发展，微创、内镜技术不断普及，也有许多学者将内镜技术应用到颅底凹陷症的手术治疗中，使得手术创伤小、恢复快，但颅底凹陷症手术复杂，内镜技术的广泛开展还仍重而道远。
3 讨论
3.1 误诊分析
回顾此病例，颅底凹陷症诊断明确，初步分析，该患者属于原发性，为先天发育异常，已出现颈神经根脊髓征（双侧肢体麻木、无力）、后组颅神经损害（吞咽困难、饮水呛咳）、上位颈髓及延髓损害（锥体束征、吞咽及呼吸困难等）等枕骨大骨区综合征。
该例患者临床表现无特异性，但此次误诊，很大程度是忽略了许多提示性信息，如病史中有四肢乏力、麻木，入院CT提示“脑积水”，查体有双侧Babinski征等阳性发现。通过对颅底凹陷症的定义、发病机制、临床表现以及诊治等进行回顾，加深了对本疾病的了解。鼻咽癌与颅底凹陷症在疾病的进展中都可能出现吞咽困难、呼吸困难等症状，但两者发病部位及发病机制截然不同，手术治疗方案也存在根本性差异，对本病的认识不足以及盲目依赖辅助检查，是造成本病误诊的主要原因，应从此病例中吸取教训，避免因误诊耽误患者的最佳治疗时机。
3.2 小结
本病例值得反思，临床工作中，对于诊治过程中任何阳性发现，都要予以重视，应整体分析病史，拓宽思路，进一步明确当前诊断是否正确或是否存在合并症，不应该被习惯性思维所局限，更不能主观臆断、盲目下结论；同时，医师也不能过度依赖辅助检查，应该持有批判性、辩证思维，对临床资料应该客观、全面综合分析，才能对疾病做出正确诊断。遇到误诊或漏诊的病例时，应该及时总结分析、吸取经验教训，才能不断提升自己，争取对疾病早诊断、早治疗。
[1]文同龙，徐兆万，孙丽媛.颅底凹陷症分型的再研究及临床意义[J].潍坊医学院学报，2016,38(3):166-169.
[2]汤四昌，盛伟斌.颅底凹陷症的外科手术治疗[J].中华临床医师杂志（电子版），2012,6(21):290-291.
[3]Goel A,Bhatjiwale M,Desai K,et al.A study based on 190 surgically treated patients[J].J Neurosurg,1998,88(6):962-968.
[4]Menezes AH,Van Gilder JC,Graf CJ,et al.Craniocervical abnormalities. A comprehensive surgical approach[J].J Neurosurg,1980,53(4):444-455.
[5]Smoker WR,Khanna G.Imaging the craniocervical junction[J].Childs Nerv Syst,2008,24(10):1123-1145.
[6]王建华，尹庆水，夏虹，等.颅底凹陷症的分型及其意义[J].中华脊柱脊髓杂志，2011,21(4):290-294.
[7]Goel A.Treatment of basilar invagination by atlantoaxial joint distraction and direct lateral mass fixation[J].J Neurosurg Spine,2004,1(3):281-286.
[8]张秋航，严波，郭宏川，等.内镜经口入路齿状突切除治疗颅底凹陷[J].中国微侵袭神经外科杂志，2014,30(7):658-662.
[9]郑虎林，陈晨.35例颅底凹陷症治疗体会[J].实用心脑肺血管杂志，2014,22(9):122-123.
[10]袁慧敏，武春明，刘佳欢，等.颅底凹陷症的临床研究进展[J].中医正骨，2016,28(12):42-45.
[11]贾建平，陈生弟.神经病学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2013:405-406.
[12]叶菲，杨烜，胡银，等.颅底凹陷症1例报告及文献综述[J].中国伤残医学，2014,22(2):318.
[13]白民学，邱成林，刘俊.颅底凹陷症的磁共振成像诊断及分型[J].实用医学影像杂志，2018,19(4):364-366.
[14]刘鑫，孙兆忠.颅底凹陷症影像学特点及手术策略研究进展[J].滨州医学院学报，2017,40(4):291-293.
[15]张宗宝，潘文，张锦祥.X线平片、MRI对颅颈交界部畸形的诊断价值[J].罕少疾病杂志，2009,6:26-27.
[16]郭团茂，曹伟宁.伴颈髓损伤的颅底凹陷合并颅颈交界区多发混合畸形1例[J].疑难病杂志，2018,17(5):522-523.
[17]王泽忠，杨广夫，鱼博浪，等.颅底凹陷症的MR诊断[J].实用放射学杂志，1995,2:77-79.
[18]程飞.复杂颅底凹陷畸形的手术治疗体会[J].医药论坛杂志，2012,33(4):75-76.
[19]郑虎林，陈晨.不同手术方式在寰枕畸形合并颅底凹陷治疗中的应用效果观察[J].现代诊断与治疗，2016,27(2):262-263.
[20]吕超亮，宋跃明.颅底凹陷症外科手术治疗的手术入路研究进展[J].现代诊断与治疗，2011,26(3):467-470.