熊建明
益阳市中心医院血管外科，湖南益阳 413000
[摘要] 目的 探讨锥形覆膜支架治疗主动脉夹层动脉瘤的疗效。 方法 于2012年2月—2013年6月间，随机选择60例真腔狭小的Stanford B型主动脉夹层患者，选用国产锥形覆膜支架系统进行腔内隔绝术并观察其疗效。 结果 技术成功率即支架植入成功率为100%，60例患者的第一破口完全封闭。术中出现轻度近端I型内漏12例（20%），未做处理，在3个月随访中自愈。术后反复胸痛3例，服用止痛药缓解，持续约6个月，其余患者术后即刻症状消失，内脏缺血症状改善。经随访，60例患者均存活，未发现远端逆撕破口，支架形态良好，假腔内大部分血栓形成，真腔逐步扩大。 结论 国产锥形覆膜支架系统减少了对远端内膜的损伤，尤其适用于真腔狭小的胸主动脉夹层病人，临床效果证明是安全、有效的，值得推广。
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关键词 锥形覆膜支架；主动脉夹层动脉瘤
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（b）－０104-
[作者简介] 熊建明（1972.12-），男，湖南益阳人，硕士，副主任医师，研究方向：血管外科。
主动脉夹层是指在主动脉内膜发生破裂的作用下，高速血流通过内膜破口，进入主动脉壁中层，使主动脉壁分离撕裂为真、假两腔[1]。在主动脉夹层分型方法中，Stanford分型是最为广泛应用的分型方法。Stanford大学的Daily等学者将胸主动脉夹层动脉瘤分为Stanford A和B两种类型，A型指累及升主动脉，而B型病变从左锁骨下动脉开始至降主动脉[2]。急性主动脉夹层患者具有极为凶险的病情，一半左右的患者在发病2 d内会发生死亡，因此对其进行早期诊断和治疗具有极为重要的临床意义[3-4]。早期的治疗方法主要是外科开刀，但神经、心脑和肾脏的并发症很多，并且创伤大，许多患者都无法耐受手术[5]。1998年Dake等人[6]报道了首例应用腔内修复技术治疗B型夹层，此后十多年来，技术不断普及和发展。腔内修复术（Thoracic Endovascular Aortic Repair, TEVAR）指经股动脉将支架导入，隔绝破口或瘤体，重建血流通路，最终达到治疗目的[7]。由于欧美人种胸主动脉瘤的发病率高于主动脉夹层，而亚洲人种的主动脉夹层发病率则相反，既往所用的进口产品均为直筒支架，不适合远端真腔狭小的病人。因此该研究回顾了2012年2月—2013年6月益阳市中心医院血管外科应用国产锥形覆膜支架系统治疗真腔狭小的主动脉夹层患者60例，评估国产锥形支架治疗该类型主动脉夹层的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该科收治的60例Stanford B型主动脉夹层患者。其中男42例，女18例，最大61岁，最小38岁，平均年龄46岁。入院后第一时间将患者送入抢救室对其血压、心率等生命体征进行监测，督促患者绝对卧床休息，同时给予患者硝普钠、β。受体阻滞药联合治疗，将收缩压（右上肢血压）控制在100~120 mmHg之间，将心率控制在70次/min以内，对患者应用镇痛药，以对其疼痛进行有效的缓解。对所有患者进行增强CT检查（CTA），主要包括升主动脉、降主动脉、双隔动脉等，从而将夹层累及范围及破口位置明确下来。给予患者腔内隔绝术治疗，但前提是其符合以下条件：左锁骨下动脉和裂口之间的距离在1 cm及以上；隔动脉没有显著迂曲；没有夹层存在的隔动脉至少在一侧。该研究中所有患者均接受腔内隔绝术治疗。其中处于急性期 (<14 d) 6例，亚急性期 (≥14 d或<60 d) 51例，慢性期（≥60 d，慢天）3例。均真腔狭小，30例右肾动脉未显影，24例左肾动脉未显影，3例双股动脉搏动消失，3例右股动脉搏动消失。
1.2 支架及输送器种类
该组均选用Hercules锥形覆膜支架及输送系统。
1.3 手术方法
在介入室中进行腔内隔绝术。首先对患者进行静脉全身麻醉，然后将一侧股动脉显露出来并对其进行穿刺, 将5F猪尾巴导管经真腔放置到腹主动脉造影，证实为真腔后送至升主动脉,取左前斜45°行主动脉造影, 确认破口位置, 测量左锁骨下动脉处主动脉直径以及破口至左锁骨下动脉距离。选择覆膜支架的直径比主动脉弓处大10%~ 20%。固定造影床，于显示屏上标记破口、左锁骨下动脉、左颈总动脉开口位置，送入超硬导丝，全身肝素化，切开股动脉，沿超硬导丝推送带膜支架至左颈总动脉已远合适位置。麻醉医师降压至80~90/60 mmHg。透视下将覆膜支架释放出来，完全释放支架后将收缩压升高到至少100 mmHg。对造影进行复查，对破口封闭情况、左锁骨下动脉内漏发生情况等进行认真细致的观察。手术之后将患者送入监护室，对其血压、心率等生命体征进行严密监护，控制血压到120/80 mmHg左右。
1.4 统计方法
研究中得到的数据均完整导入表格中，并利用spss16.0软件予以统一处理。
2 结果
2.1 治疗效果
60例患者均疗效满意，第一破口完全封闭，假腔内大部分血栓形成，术中12例出现近端轻度Ⅰ型内漏，未予处理，随诊3月时内漏消失，术后57例均胸痛消失，血压控制满意（≤120/80 mmHg左右），3例反复发作胸痛，口服止痛药缓解，持续约6个月。51例缺血肾显影延迟病人术后肾缺血改善，术前术后尿量和肾功能无明显变化。
2.2 随访情况
该组60例Debakey III型患者手术全部成功，所有患者围手术期均存活，均没有发生呼吸衰竭或瘫痪等并发症。术后对其进行平均9个月的随访，均存活，均没有发生严重并发症。CT随访显示，覆膜支架能够将破裂口有效封闭，有效恢复主动脉真腔血流，极大改善内脏及下肢缺血，假腔内形成血栓，远端内膜没有发生新破口，治疗目的得以有效实现。见图1、图2。
3 讨论
近年来随着微创介入手术的发展，主动脉夹层腔内隔绝术日趋成熟，已成为Stanford B型主动脉夹层首选治疗方法。从主动脉夹层的解剖学形态来说，与降主动脉被压扁的真腔直径相比，病人主动脉弓部的直径显著较大，而目前为止，进口覆膜支架大多没有渐细设计，即使有，只是在大尺寸的型号中，且渐细的程度很有限，支架近、远端直径相差最多仅4 mm。原因是欧美人种主动脉瘤的发病率高于主动脉夹层，因此适合直管型的支架。但是中国人群胸主动脉夹层的发病率远高于主动脉夹层，对于远端非常狭窄的真腔，如果使用没有锥度的支架，支架突然把血管撑大，加上血流动力学的作用，则可能在远端形成新的的逆撕破口[8]。有报道指出主动脉管壁损伤，可能进展为逆行撕裂夹层，或假性动脉瘤，这一发生率在急性主动脉夹层为1.8%，在慢性主动脉夹层为3.4%[9]。针对这种情况，目前可以采用的方法是，根据术前测量的结果，首先在降主动脉远端真腔内植入一个直径较小的裸支架，然后再植入覆膜支架，两个支架重叠30 mm左右，这样就能把覆膜支架的远端部分束缚在裸支架中，这种技术称为限制性裸支架[10-11],限制性裸支架的应用可能会有以下问题，裸支架也是直管状的，所以整体仍然不是渐细的，二是裸支架的尺寸选择如果过小，远端可能会有内漏。此外，也给患者增加了额外的经济负担，增加了手术时间和风险。于是，锥形支架应运而生， 针对主动脉夹层动脉瘤的Hercules锥形覆膜支架系统 采用渐细设计，远端较近端直径小6 mm、8 mm甚至10 mm，尤其适用于真腔狭小的患者。能通过一次支架植入，就达到顺应真腔形态，预防远端新发破口的风险。
该组中1例双股动脉搏动消失病人，术前CTA示假腔撕裂至右髂总左髂外，术中选用左股动脉为入路（因病变严重侧容易进真腔），进导丝至腹主动脉下端时导丝走向对侧，不能进入腹主动脉，反复尝试均不成功，进导管至髂动脉分叉处造影示，导管位于真腔（腰动脉显影，证实为真腔），但真腔狭小，换用H1导管在导丝配合下反复尝试后导丝进入肾动脉上方腹主动脉，循导丝送入导管至腹主动脉上方，造影示腹腔干、肾动脉显影，肾动脉以下腹主动脉不显影，腔内隔绝术后造影示腹主动脉下端显影，术后双股动脉恢复搏动， 1例右股动脉搏动消失病人，急诊经右侧进入真腔行腔内隔绝术，术后右股动脉恢复搏动。1例降主动脉夹层病人，未侵犯内脏动脉，但降主动脉有两破口，位置低的破口位于腰8水平，该位置手术易致截瘫，定制20 cm带膜行腔内隔绝术后患者顺利恢复，未发生截瘫。
术前对适应症进行严格的掌握，治疗成功的关键在于影像学评价准确，血管支架直径、型号等合适。现阶段，国际上还没有主动脉夹层腔内隔绝术的适应症统一标准，但是，随着医学科技的飞速发展和不断进步，同时随着临床经验的不断丰富，适应症在不断放宽。苟小军等[12]报道利用腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层可以获得良好的近中期疗效，安全有效、创伤小、手术时间短、术后并发症少、恢复快等。但远期疗效有待进一步研究，且可能会导致内瘘等并发症的出现。经验是，Stanford B型主动脉夹层进行腔内隔绝术的适应症可以只包括左锁骨下动脉和裂口之间的距离在1 cm及以上，能够有效固定支架。手术之前应该用CT对裂口的位置和数目、主动脉夹层近端正常主动脉最大直径、主动脉弓及腹主动脉主要分支动脉情况、股动脉直径等进行准确的评估，通常情况下选用股动脉作为手术入路，手术过程中应该将真假腔正确区分开来，多角度透照准确定位支架，使破口被支架完全覆盖得到切实有效的保证。在对支架进行释放的过程中，应该将血压降低，从而将血流对支架的冲击减少到最低限度。如果患者肾功能不全，则在手术过程中将其血压降低及应用造影剂均可能使其肾损害加重，因此应该尽可能将支架释放时降低血压的时间缩短，同时尽可能少地应用造影剂。术后因缺氧造成的躁动也能够在尽可能将支架释放时降低血压的时间缩短的作用下得到极大的减少。内漏是一种相对常见的并发症，有学者报道该研究组病例7.1％的内漏发生率[13]。Stanford B型主动脉夹层一般真腔小，假腔大，更适合采用国产锥形覆膜支架及输送系统，可减少对远端内膜的损伤，减少并发症的发生，临床效果满意，近期无一例发生远端I型内漏。依主动脉夹层发病机理，选择压迫严重侧为入路，可以更加容易进入真腔，因该侧破口少，假腔压力大致真腔狭小。
总之，在Stanford B型主动脉夹层的治疗中，腔内隔绝术具有较小的创伤、较快的恢复速度、较少的并发症等，极大的提升了患者的生活质量。该组患者采用国产锥形覆膜支架及输送系统，促进了对远端内膜损伤的极大减少，同时还减少了并发症的发生，尤其适用于真腔狭小的病人，近期及中期疗效均令人满意，值得推广。
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（收稿日期：2014-11-20）