朱华平 李立宇 陶志兴 谢波涛
曲靖市第二人民医院泌尿外科，云南曲靖 655000
[摘要] 目的 探讨腹腔镜下肾上腺结核治疗方法及治疗效果。 方法 对2012年3月—2014年3月期间该院泌尿科收治的60例肾上腺结核疾病患者作回顾分析，将患者分成对照组与观察组各30例，观察组患者进行腹腔镜下结核病灶切除术手术，对照组患者进行常规开腹手术。观察患者的手术时间、术中出血量、术后恢复时间、住院时间、术后出血量、术后感染及术后复发情况。结果 观察组30例患者的手术时间为（2.58±3.37） h；术中出血量为（87.84±32.51）mL；术后恢复时间为（28.81±8.37） h；住院时间为（3.23±1.54）d；术后出血量为（70.21±38.37）mL，相比对照组手术时间较短、术中出血量和术后出血量较少、术后恢复时间短，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后感染例数3例（10%），对照组术后感染9例（30%）；术后均无复发；两组手术并发症发生率对比差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 如果术前准备充分、术中处理正确，在腹腔镜下治疗肾上腺结核疾病较为安全、可靠，适合临床推广应用。
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关键词 肾上腺疾病；肾上腺结核；切除术；经腹腹腔镜
[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（b）－０069-03
[作者简介] 朱华平（1974-），男，云南陆良人，医学学士，主治医师，研究方向：尿外科。
临床中应用腹腔镜手术切除肾上腺结核已经得到了医学界的认可。临床中肾上腺结核发病率低，常由B超、CT检查确诊。腹腔镜由于具有创伤小、不干扰腹腔、术中出血量小、术后恢复快等优点，对肾上腺疾病的治疗效果较好[1]。曾有研究认为腹腔镜会受到肿瘤大小的限制而影响手术效果，但随着腹腔镜技术的不断提高，切除术也逐渐成熟，愈加广泛的应用到临床治疗中。该研究以2012年3月—2014年3月该院收治的60例肾上腺结核患者为研究对象，观察组患者进行经腹腹腔镜病灶切除治疗，均取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院泌尿外科收治的60例肾上腺结核患者作为研究对象，其中男性患者36例，女性患者24例，年龄范围在35～55岁之间，平均年龄为（43.28±5.56）岁，患者肾上腺结核双侧22例，右侧16例，左侧22例，其中3例患者合并肾结核、3例患者合并肺结核。其病变范围3.2～5.2 cm，平均大小为（3.25±1.88）cm。患者中仅有6例不同程度的高血压症状，发病时间及发病频率差异不大，最高血压为250/120mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。血儿茶酚胺升高不明显，12例患者尿香草扁桃酸检测为阴性，3例患者为弱阳性。所有患者经CT增强检查，提示肾上腺均有明显钙化，增强扫描未见强化。其中6例患者有同侧肾结核，患肾IVU检查不显影，6例患者出现肾上腺皮质功能衰退。所有患者经术后病理检查，均确诊为肾上腺疾结核。按照资料收集时间将患者分为对照组和观察组，每组患者各30例，两组患者的一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 术前检查 对患者进行胸部X线检查，合并肺结核2例，合并肾结核2例，腹部平片肾上腺区有不规则钙化灶。经B超检查，肾上腺体积增大，呈不规则肿块状，内部回声不均匀，内血流减少，伴有液化坏死或钙化情况。所有患者经CT检查均显示肾上腺肿大伴不规则钙化灶。
1.2.2 术前准备 患者确定手术时间后，提前2周，每天食用高盐、高蛋白食物，进行抗结核治疗和糖皮质替代治疗。用药方法：雷米封300 mg/d，1次/d，利福平450 mg/d，1次/d，氢化考的松30 mg/d。
对照组患者均采用传统的开腹根治术进行治疗，行全身麻醉后，常规消毒铺巾，患者呈仰卧姿势，尽量暴露腹腔，在脐轮上缘皮肤开口，打开患者腹腔，随后进行肾上腺近端切除术。
观察组采用腹腔镜手术。观察组患者在手术时将气管内插管全麻，患者呈仰卧姿势，上体垫高30°，在脐轮上缘皮肤处横切口10 mm，气腹针穿刺进入腹腔，注入CO2气体，将腹腔内压力控制在1.70～1.97 kPa（13～15mmHg）。腹腔压稳定后，拔出气腹针，插入11 mm套管针引入窥镜，并于剑突下、上腹部中线、侧锁骨中线肋缘下方2～4 cm处置入操作套管，建立手术通道。
1.2.3 左侧病变切除方法 用电凝钩分离结肠脾曲和降结肠外侧腹膜，在腹腔镜下显露出肾周筋膜。切开脾脏和后方膈肌的韧带、肾周筋膜，牵拉出肾脏内侧的左侧肾上腺，此时暴露出的上方是胰尾，下方是肾周脂肪，内侧是腹主动脉。切开肾上腺前膜，从肾上方的胰尾处和主动脉旁牵出肾上腺，切开过程中不能损坏肾上腺组织。术后将套管拔出，对创面进行消毒、清理、止血，缝合伤口时留置1根引流管。
注意事项：分离过程中容易损坏肾上腺血管，对此操作需要格外小心，并认真止血，检查脾、结肠、胰等器官有无损伤。
1.2.4 右侧病变切除方法 右侧切除肾上腺病灶时，分别切断肝右侧三角韧带，然后向上拨开肝右叶和胆，将胃十二指肠移至左侧，显露出肝十二指肠右侧区。将结肠肝曲外缘腹膜切开，清除肾上方的肾周脂肪。将肾上腺病灶与肾上腺背侧分离，沿内侧和静脉间向上方游离，在肾上腺上方暴露肾上腺中央静脉处，用Hem-o-lok夹闭，然后切断。
1.3 评判标准
评价患者腹腔镜手术的手术时间、术中出血量、术后恢复时间、住院时间、术后出血情况、术后感染和手术成功率。手术成功率=（总患者例数-术后感染例数-术后复发例数）/总患者例数。
根据《临床医药实践》制定疗效判定标准：①显效：患者生命体征术后恢复正常；②有效：患者临床症状减轻；③无效：患者症状无减轻或加重。总有效=（①+②）/（①+②+③）*100%。
1.4 统计方法
采用spss17.0统计软件对该研究当中的所有数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，行t检验；计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组患者经治疗后，观察组患者显效24例，有效6例，无效0例，总有效率为100%，对照组患者显效20例，有效8例，无效2例，总有效率为93.33%，两组治疗总有效率对比差异有统计学意义（P＜0.05）。
观察两组患者的手术时间、术后恢复时间、术中出血量、术后出血量及住院时间等指标，具体数据见表1。
3 讨论
随着CT、MRI等影像医学的发展，肾上腺疾病的发现率也逐渐增加，但肾上腺结核发病率低，术前诊断较为困难，经CT或B超检查肾上腺肿大，但不能归类为肿瘤或其他疾病，具有PPD阳性，无合理解释，均应考虑到肾上腺结核疾病的可能。使用经腹腹腔镜切除术有创伤小、术中出血量容易掌控、术后恢复快等优点，已经成为了肾上腺疾病的治疗标准[3]。近年来临床使用腹腔镜手术越来越多，腹腔镜可以在极小的创口中直观的观测到腹腔内病灶部位、大小及病灶特征，在使用腹腔镜治疗肾上腺结核方面，以较少干扰腹腔功能、术后可快速进食、迅速找到肾上腺位置等优点，是临床中治疗肾上腺结核疾病的主要手术方法。
该研究的5例患者中，患者肾上腺结核双侧6例，右侧3例，左侧6例，其中3例患者合并肾结核、3例患者合并肺结核，对患者进行胸部X线检查，腹部平片肾上腺区钙化不规则钙化灶，使用腹腔镜切除术较为方便，可靠性强。在Aso Y,Homma Y（1992年）的研究中指出，大部分肾上腺肿瘤的直径＞6.5 cm，属于恶性肾上腺肿瘤，不适用于腹腔镜手术，术中不易掌控出血量及病灶位置。但我国对此领域的研究有不同的说法，认为肾上腺肿瘤的大小不影响使用腹腔镜切除术，但是如果是恶性肿瘤，由于瘤体较大，钳夹操作时容易使肿瘤破损，使肿瘤在腹腔内存积、种植，结核病灶污染腹腔。因此，恶性肾上腺肿瘤瘤体、肾上腺结核病灶体积较大时（直径＞10.0 cm）不宜使用经腹腹腔镜手术[5]。
该组研究中，3例患者术中损伤肾上腺组织，出血明显，但通过及时补救，将出血量有效控制，顺利完成了手术。如果临床中出现肾上腺组织损坏导致大量出血且无法控制情况，建议立即转为开放手术，降低手术风险。术中操作时，由于腹腔镜手术的视野较开放手术小，脏器官的游离会出现遮挡，此时应该避免盲目操作，提升视野清晰度后，再继续手术。
肾上腺结核分为左侧和右侧，其手术方法大致相同，但右侧肾上腺静脉相比左侧较短，处理时较为困难。因此，在分离内侧面时，应该先找到血管，将其剪断，保留肾上腺表面留有少许脂肪和结缔组织，为分离时牵引方便[6]。术中容易出血的环节是剪断血管，如果肾上腺血管较粗，特别是肾上腺中央静脉，剪断血管后应该保留两个钛夹，以免直接切除肾上腺组织后导致血管爆裂出血。切除肾上腺结核病灶后，牵拉动作轻柔、稳定，避免结核病灶流入腹腔。肾上腺疾病的术后并发症多为术后出血、腹腔或创口感染、肠粘连等，该研究中1例患者出现创口感染，需要对其进行安全护理[7]。
对腹腔镜切除肾上腺手术的术后护理十分关键，该研究中，术后均为患者放置了引流管，引流量大约在100~150 mL/h，观察患者生命体征变化[8]。术后常规给予5%葡萄糖注射液500 mL加入氢化可的松100 mg，静脉滴注，控制滴注速度。对创口感染患者进行创口清除处理，清除脓液，充分引流，清理坏死组织，外敷用药，大约3～5 d后便会见效[9]。术后常规抗痨治疗6月。
该研究中，所有患者术中血压正常，做部分肾上腺切除，对患者采用部分肾上腺切除，能够保证患者的生命体征，效果可见，并且可以预防术后肾上腺功能不全。肾上腺结核疾病通常以手术切除与病理检查共同为主要确诊及治疗方法。通过以上研究表明，肾上腺结核使用经腹腹腔镜切除术，其治疗效果安全可靠，只要做好充足的术前准备，术中能够精确的分离肾上腺组织与腹膜，在麻醉师与医生的相互配合下，切除肾上腺结核病灶安全可行。
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参考文献
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（收稿日期：2014-11-28）