陈 涛
辽宁省本溪市中心医院综合ICU，辽宁本溪 117000
[摘要] 目的 探讨连续性肾脏替代疗法 ( CRRT ) 对于常规治疗无效的顽固性心衰的疗效。方法 对该院2011年8月—2014年8月收治的40例经药物等常规治疗无效的顽固性心衰患者进行CRRT治疗。观察患者治疗前后临床症状和体征， 血压、心率、左室内径（LVSd）、左室射血分数( L V E F)、B 型钠尿肽（BNP）等指标。 结果 40例患者给予CRRT 3~7 d治疗后， 其中14例疗效显著，22 例治疗有效， 4例治疗无效中途退出治疗， 总有效率90%。CRRT 治疗后患者心率（HR）、平均动脉压明显降低（MBP），BNP、收缩末期左心室内径（LVSd）显著下降，左心室射血指数（LVEF）显著上升（P<0.01）。 结论 CRRT治疗常规药物治疗无效的顽固性心衰疗效显著。
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关键词 顽固性心力衰竭；连续性肾替代疗法；疗效
[中图分类号] R54 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（a）－０047-02
[作者简介] 陈涛（1974-），男，辽宁鞍山人，硕士学位，副主任医师，研究方向：危重症患者血流动力学监测。
顽固性心力衰竭是指经常规休息，限制水钠摄入，给予利尿剂和强心剂后，心力衰竭仍难以控制者。心衰的治疗，不只是要改善症状，也要降低其死亡率。心力衰竭仍是心源性死亡的重要原因[1]，有大量证据已表明，在经常规药物治疗不见好转时， 给予进行连续性肾替代疗法可有效降低病死率[2]。连续性肾替代疗法（CRRT）是通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术，以替代肾脏功能，维持内环境的稳定。该研究在2011年8月—2014年8月期间，其目的就是观察CRRT 技术治疗顽固性心力衰竭的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院综合 ICU病房收治的40例顽固性心衰患者。在以上患者中，女性有14例，男性有26 例，平均年龄（58.2±11.2）岁。在通过冠状动脉造影、 超声心动图和各种常规检查后，最终明确诊断为：高血压心脏病7例，风湿性心脏病4例，扩张型心肌病6例， 冠心病 19例， 酒精性心肌病 4例。根据顽固性心衰的诊断标准：心功能分级Ⅲ~Ⅳ级，经强心剂、 利尿剂及扩血管治疗，并且及时去除感染等诱因和合并症后， 心力衰竭的症状无好转或进行性加重者。以上病例均符合该诊断标准。
1.2 治疗方法
CRRT治疗机型号为：瑞典金宝公司Prisma Flex。根据患者自身情况，给予颈内静脉或锁骨下静脉置入双腔血透导管， 应用金宝AN69系列血虑器， 治疗模式 连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）。治疗 10~12 h/d， 血流量 140~160 mL/min， 置换量1 500~2 000 mL/h ， 超虑量100~300 mL/h。置换液为青山利康生产的碳酸氢钠平衡液。无出血倾向的患者使用普通肝素抗凝，有出血倾向者不用抗凝剂。治疗过程监测血清白蛋白，必要时给予补充血浆及人血白蛋白， 维持水电解质及酸碱平衡， 循环功能不稳者，使用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药，使血压保持稳定，同时根据患者不同病情，给予吸氧，抗感染、纠正心律失常等全面治疗，并注意监测患者生命体征。
1.3 检测方法
BNP检测:应用美国 BGHG-Triage检测仪监测BNP浓度。超声心动图: 使用日本 SSD-4000彩色超声诊断仪， 探头的频率为25 MHz。
1.4 观察指标
经过对比治疗前后患者的体位、心率、血压、呼吸频率、尿量、肺部湿罗音和双下肢水肿等临床指标，并且检测治疗前后左心室射血分数(LVWF)、左心室舒张末期内径(LVEDd)，血BNP变化，评估心功能变化，并且按照NYHA分级标准判断疗效，治疗前后心功能改善Ⅱ级者为显效；心功能改善I级者为有效；心功能无改善或加重者为无效。
1.5 统计方法
数据分析用 spss 9.0 软件。所有计量资料均采用（x±s）表示，均数间的比较用t检验， 计数资料用χ2检验， P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床症状
经过3~7 d治疗，40例患者中有14例患者心悸胸闷、气促、 呼吸困难等症状基本缓解， 并且由端坐位变为平卧或半卧位， 双肺听诊干湿罗因罗音明显减少或消失， 周身及双下肢水肿明显减轻或消失， 血氧饱和度明显升高， 心功能改善达Ⅱ级以上，治疗疗效明显； 22 例患者上述症状和体征部分缓解， 心功能改善Ⅰ级以上， 治疗基本有效； 4 例患者上述症状和体征无好转， 心功能改善不足Ⅰ级或者病情恶化，治疗无效。经CRRT治疗总有效率达 90 % 。
2.2 监测指标
经CRRT 治疗前后，顽固性心衰患者的生命体征、血清化验和血流动力学指标变化情况如表1，行 CRRT治疗后患者心率(HR)、平均动脉压明显降低(MBP)，BNP、收缩末期左心室内径（LVSd）显著下降，左心室射血分数（LVEF）显著上升（P<0.01）。
3 讨论
顽固性心力衰竭也叫做难治性心力衰竭，因其心力衰竭症状持续存在，并且对现有治疗效果较差。顽固性心力衰竭导致心输出量明显减少，进而引起神经内分泌系统激活及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，以上各种因素导致心脏的前后负荷增加，心力衰竭加重，进一步损害肾脏功能，从而形成恶性循环[3]。有研究[4]表明，在给予各种药物治疗未见好转情况下，充血性心力衰竭患者应用持续性肾脏替代治疗能够有效降低病死率。持续性肾替代治疗可有效的辅助治疗充血性心衰， 其在降低血容量的同时， 又可以清除炎性介质及其它内源性毒性溶质，阻断神经激素与血流动力学之间的恶性循环。因持续肾替代治疗可以缓慢持续清除血管内及组织间隙中多余水分及肌酐、尿素氮、肿瘤坏死因子等毒素，保证酸碱、电解质平衡，维持内环境稳定，这些都对原发病的治疗十分有利[5]。虽然强心剂、 利尿剂已正确应用， 但心衰血容量过仍然是顽固性心衰的主要矛盾。血液滤过使血容量减少，与应用利尿剂不同，它是等渗性脱水， 从而有效避免了各种离子紊乱发生机神经内分泌激活。有文献报道[6]，在持续肾替代治疗过程中，因循环中的炎性介质及心肌抑制因子的通过有效滤过而清除，使一些对药物和主动脉内气囊反搏（IABP等治疗均无反应的心力衰竭患者的心功能得到改善。血液滤过可以使血管内外液体达到理想平衡状态，减轻的前后负荷， 使心肌顺应性明显改善，最终使心功能逐渐改善。顽固性心力衰竭患者中一般都会伴有电解质紊乱， 如低钠、 低钾及低镁血症， 这些均可以引起心电紊乱，并引起严重的心律失常和猝死。严重心力衰竭患者，虽然利尿是常规有效治疗，但只是通过大量利尿剂很难实现水、电解质、酸碱平衡，而血液滤过就可以使上述平衡很容易实现[7]。血液滤过对血容量过多的晚期心衰效果明显，是一种简单而有效的治疗方法。顽固性心力衰竭患者血浆BN P水平随心衰程度的加重而增加， 且治疗后明显下降， BN P可以反应心衰的程度、 疗效以及预后。而随着治疗后血浆 BN P 水平降低，心脏LVEF逐渐升高，这进一步证实了BNP水平的降低反映了心功能的改善[8]。
以上研究表明，经CRRT治疗后，顽固性心衰患者血浆BNP明显低于治疗前， LVEF高于治疗前， 从而证实了CRRT治疗顽固性心衰疗效显著。
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参考文献
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（收稿日期：2014-11-12）