闫德凤1 聂雷钢2
1.长春中医药大学，吉林长春 130000；2.长春中医药大学附属医院，吉林长春 130000
[摘要] 近年来随着人们生活水平的逐渐提高，高脂肪、高热量及高蛋白的食品已成为很多人餐桌上的美食，久而久之就造成很多人发福、肥胖。中医认为：胖者多湿瘦者多火，常言说：“湿气聚集，百病上门”，故治疗湿证已成为现临床上一大课题，多年来，该研究者结合临床医疗工作经验，对湿证进行了细致的分型及总结。
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关键词 湿证；病因；病机；辨证分型；辩证论治
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０157-02
湿证的发病最为广泛，中医内科60余种疾病中渉湿的证型就有50余个，有的在同一病种疾病中就包括寒湿和湿热等多个与湿有关的证型，且湿性粘着难去，医治不爽。该文就湿气和湿病的认识及导师诊治湿证的经验，概括地总结如下，仅供参考。现报道如下。
1 病因病理
湿在自然界中为“水湿之气”。机体之湿，主要指体内的津液受某种因素影响，聚积在一起而形成的病理产物。湿邪为病有清浊之分，清者为湿、为饮，稠者称痰，二者同性，故常称之为“痰饮”。湿为阴邪，重浊粘腻，因此，该气为患，发病局部多表现为恶寒，肢体沉重，或阴雨天气加剧，治之也较为缠绵。痰湿可流注全身，其邪在上头重如裹；邪气停于胸中或犯肺，则胸闷咳喘多痰；邪气干胃，则呕逆吐涎；邪气聚积于脘腹，则脘腹胀满；邪气下注，下肢浮肿，妇女多见带下。“气有余便是火”，痰湿蕴久化热，病人在上证基础上，兼见口干而粘，苔黄腻，或身热，小溲色黄等。风湿或寒湿侵袭于肌表，可引动内湿，故在临床上常表湿与里湿证俱见。寒与湿结，为“寒湿”；郁与痰结为“气滞痰凝”。此外“血瘀痰结”等，湿证凡兼其它邪气者，临床上必会出现与兼气相关的症状，如兼寒则冷，兼郁者胀痛，血瘀痰结者痛。外湿，主要指风湿或寒湿侵袭肌肤、筋骨，其表现为肌肉、筋骨疼痛，局部麻木或沉重。
2 辨证论治
湿证复杂，证型较多。该文就临床上常见的内湿与外湿有关类型辨治如下。
2.1 外感寒湿证
是感冒病的一种类型〔在其他疾病中也可见到这种证型〕，发病多在长夏多湿的季节，病人由于乘凉饮冷，外感寒邪，内伤于湿。临床表现为恶寒发热，无汗，头胀痛，肢体困倦，胸闷腹痛或吐泻，苔白腻，脉浮缓。寒邪内侵，正邪相搏，则恶寒发热；邪闭玄府而无汗；湿气上阻则头胀痛；寒湿内困，故肢体困倦、胸闷腹痛或吐泻；苔白腻，脉浮缓，为外寒内湿之症。法当解表散寒、化湿和中，以香薷饮（香薷、白扁豆、厚朴、白酒为引）加减治之，头痛加白芷；胸闷腹满加枳壳；呕吐加半夏；泄泻加薏苡仁。若发病在同一季节，感受邪气相似，而症状又大体相同，唯肠鸣腹泻、恶心呕吐突出，谓“胃肠型感冒”，法当解表化湿、理气和中，宜藿香正气汤〔藿香、大腹皮、紫苏、白芷、茯苓、半夏、白术、陈皮、厚朴、桔梗、甘草〕加减治之，若恶寒重者加荆芥、防风；头痛甚者加白芷、川芎。
2.2 外感暑湿证
是感冒病的另一个类型，此类型感冒多发病于夏季，该季节暑气偏盛，而湿气又盛于内，暑湿相结为患。感之者表现为身热微恶风，少汗，头胀痛，咳嗽痰粘，口中粘腻，兼见心烦，口渴而不欲饮，胸闷，脘腹胀满，或大便溏，小便色赤。苔薄黄而腻，脉濡数。湿热伤表则恶风；邪热迫津外泄而有汗；湿热上蒸，则头胀痛、心中烦燥、口渴；胸闷，脘腹胀满，或大便溏，小便色赤,薄黄而腻，脉濡数等，为湿热内停之象。祛暑解表、清热化湿为法，宜新加香薷（香薷、白扁花、厚朴、银花、连翘）加减治之。若热盛者加黄连、栀子；湿盛者加苍术、半夏、陈皮、或豆蔻；口渴甚者加芦根；小便赤加滑石、甘草；恶心加竹茹。
2.3 痰湿犯肺证
咳嗽喘促，痰多色白，恶心呕吐，胸闷，肢体困倦或头胀眩晕，苔白滑，脉滑。该证受某种原因影响，导致体内津液凝结成痰，上宿于肺。痰湿阻肺，肺失宣降，则咳嗽喘促湿干胃，胃失和降而恶心呕吐；痰湿停于胸中，则见胸闷；湿困脾阳；则体倦；上阻清阳而头胀眩晕；苔白滑、脉滑等均为痰湿之象。以祛痰止咳平喘为法，二陈汤〔半夏、陈皮、茯苓、甘草〕加减治之。若咳喘胸闷甚者加苏子、白前；寒征明显，症见畏寒肢冷者加干姜、白芥子。
2.4 痰湿上阻证
眩晕头胀如裹，胸闷恶心，呕吐痰涎，或肢体沉重，苔白腻，脉弦滑或浮浮。痰阻清窍，则眩晕头胀呕吐痰涎；停于胸中而胸闷；邪气干胃，症见呕吐痰涎；湿气泛溢四肢，则肢体沉重。苔白腻，脉弦滑或浮浮，为一派湿盛气象。祛痰清眩为法，用半夏白术天麻汤〔半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、生姜、大枣、甘草〕加减治之。若眩晕甚者加菊花、钩藤；恶心甚者加竹茹；胸闷纳呆甚者加枳壳、砂仁。
2.5 痰热上扰证
虚烦不眠，惊悸，呕吐或呃逆。苔微黄，脉弦滑。痰热上扰神明，则心烦善惊；痰热干胃，胃气上逆而呕吐呃逆；苔黄、脉滑为痰热气象。以清热化痰、安神为法，温胆汤〔半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草〕加减治之。心烦甚加栀子；不寐甚加炒枣仁、远志。若热于痰，证见头痛、口苦、心烦甚者用黄连温胆汤〔上方加黄连、大枣。方出《备急千金要方》，其中大枣呆滞可不用〕。
2.6 湿热中停
胃脘灼热疼痛，口干而苦，恶心，口渴而不欲饮，小便色黄，大便不爽。舌红苔黄腻，脉滑数。中焦湿热，胃失和降，则胃中热痛；脾开窍于口，胃火上炎而口干苦，胃气上逆，则恶心；湿热相结，口虽渴而不能饮水。小溲黄、大便不畅、苔黄腻、脉滑数等，均为一派湿热之象。法当清热化湿，清中汤〔半夏、陈皮、茯苓、黄连、栀子、草蔻，甘草〕加减冶之。若胃腹胀甚为湿重，加苍术、藿香；胃中灼热甚加黄芩；恶心甚加竹茹。
2.7 痰热壅肺证
咳嗽胸闷，痰黄粘稠，咯吐不爽，或痰中带血、有腥味，或身热，口干而粘，口渴。苔黄腻，脉滑数。痰热阻肺，肺失宣降，则咳嗽胸闷；痰热相结，而痰黄粘不易咳出有腥味；肺热伤络而易见咳血；身热口干渴、苦黄腻、脉滑数等，均为一派痰热互结象。以清热化痰为法，清金化痰汤〔瓜萎、陈皮、茯苓、黄芩、栀子、桔梗、川贝、知母、麦冬、桑白皮、甘草〕主之。胸满咳逆甚者加葶苈子；痰黄稠而腥，加鱼腥草、冬瓜仁；口干渴加花粉、芦根。
2.8 中焦湿滞证
脘腹胀满，纳呆，口淡无味，嗳气吞酸，恶心呕吐，肢体沉重倦怠，嗜睡，苔白腻，脉缓。脾胃停湿，则脘腹胀满、口淡无味：胃气受阻、腐熟力减弱，而见纳呆、嗳气吞酸；当降不降，则恶心呕吐；湿困脾阳，阳气不振，故体重倦怠而嗜睡，苔白腻，脉缓等均湿征。以平胃散〔厚殻；纳呆加焦三仙、鸡内金；呕吐加半夏、生姜；倦怠加薏苡仁。
2.9 水湿内停证
水肿，泄泻，小便不利，或眩晕，气短乏力，四肢沉重，苔白，脉沉缓或滑。水湿泛溢四肢则水肿、肢体沉重；湿气停留肠间清浊不分而泄泻；湿气上扰而眩晕；湿气困脾，脾阳不振而气短乏力；脉沉缓或滑均为痰湿之象。治以通阳化气，行水利湿，宜五苓散(泽泻、桂枝、猪苓、茯苓、白术)主之。若水肿甚者加姜皮、大腹皮；泄泻甚加白扁豆、山药；气短乏力加党参、黄芪。如见肢冷加附子、桂枝与肉桂。
2.10 湿停胸胁证
胸胁胀满，咳嗽气短，眩晕，心中动悸不安，苔白滑，脉弦滑。此证属西医胸膜炎和肝硬化腹水之类。水停于胸胁故出现胸胁胀满，心中动悸；邪气犯肺，肺气不宣则咳嗽气短；湿阻清窍则眩晕；以温化痰饮利湿治之，用苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)。亦可用五苓散加减。若胸胁胀满可加枳壳、川棟、元胡；咳喘甚加葶苈子。
2.11 阳虚水泛证
浮肿，畏寒肢冷，小便不利，肢体沉重或眩晕。苔白滑，脉沉而无力。肾阳虚不能蒸津化气，水湿停留，泛溢肌肤而肿并见肢体沉重；命火衰气化失常则见小便不利；阳虚生外寒，表卫不固，气虚失煦则见畏寒肢冷。苔白滑，脉沉而无力则为寒湿之征。治以温肾壮阳、行水利湿。方用真武汤(茯苓、白术、白芍、附子、生姜)加减。若兼脾虚证见气短乏力，食少纳呆者可加黄芪、人参；若浮肿甚者可合用五皮饮(陈皮、姜皮、桑白皮、大腹皮、茯苓皮)。
2.12 湿热下注(膀胱湿热)证
尿频尿急尿痛或癃闭，小腹急满，口干咽燥。苔薄黄而腻，脉濡数或滑数。膀胱湿热互结加之热灼伤络，故见尿频尿急尿痛或癃闭、小腹急满；湿热熏蒸于上则见口干咽燥；苔黄腻，脉濡数等均为湿热之征。法当清热利湿通淋，宜八正散(木通、车前子、萹蓄、大黄、滑石、栀子、瞿麦、甘草)主治。若有血尿加白茅根、大小蓟，口干咽燥者加芦根。
2.13 肝胆湿热证
头痛，目赤，耳暴聋或暴鸣，胁痛，口苦而粘，阴肿阴痒，阴囊潮湿或肿胀，小便淋浊，妇女带下赤黄。苔黄腻，脉弦数。肝脉挟胃贯膈布于胸胁，经气系目而通巅，肝火上炎故见头痛，目赤；肾开窍干耳，乙癸同源，肝经有热累及于肾故出现耳聋耳鸣；肝胆相表里，而胆经又布于胸胁，肝胆热盛故口苦、胁痛；肝脉环绕阴器入少腹，肝胆湿热则见阴囊潮湿等；湿热下注则见小便淋浊、妇女带下。治以清热利湿，以龙胆泻肝汤(龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地、车前子、泽泻、木通、当归、甘草)治之。若目赤肿痛加决明子，胁痛加元胡、川楝子。
虽然湿证较为复杂，但掌握起来并不很难，只要弄清病因，辩准型，立准法，用好药，均可收到满意疗效。
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(收稿日期：2014-09-16)